无痛技术在心血管疾病患者心电监护下拔牙中的应用效果评价

管其帅， 陈子强， 黄国倩， 李大鲁， 杨世茂

（1.大连医科大学研究生院，辽宁 大连116044；2.济南市口腔医院，山东 济南250001）

随着人口的逐渐老龄化，心血管疾病（CVD）作为中老年人的常见病、多发病，在口腔颌面外科门诊就诊患者中越来越多见。由于CVD患者的应激能力较年轻人差，在受到外界不良刺激时容易发生情绪紧张，从而促使中枢神经系统兴奋，激发神经末梢释放肾上腺素和去甲肾上腺素，进而导致心输出量增加，血管收缩，诱发心绞痛、心肌梗死及脑血管意外等严重并发症[1]。但随着口腔医学的发展，在心电监护下对CVD患者行拔牙术已经成为一种诊疗趋势。CVD已被列为拔牙的相对禁忌证之一,但病情稳定的CVD患者可以在心电监护下安全拔牙[2]。但大部分的临床医生对患者行口腔局部麻醉时大都使用手动注射的麻醉方法，注射针穿刺时的疼痛也是患者产生牙科恐惧症（dental fear,DF）的原因[3]。恐惧引起的紧张心理仍有可能加重患者的病情，诱发心脑血管意外。因此，CVD患者心电监护下的无痛技术显得尤为重要。本研究通过对比无痛麻醉技术和传统局部麻醉技术，对拔牙围手术期患者的血压、心率变化进行监测，评估患者疼痛、焦虑程度，观察无痛技术在CVD患者心电监护下拔牙中的应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2019年6月就诊于济南市口腔医院的600例行拔牙术的CVD患者，其中男性276例，女性324例。将患者随机分为观察组和对照组，每组各300例。排除标准：智力低下，听力、语言及情感障碍患者；不能耐受局麻者；无法配合手术者。纳入符合局麻下手术适应证的CVD患者：全身情况稳定，适宜行心电监护下拔牙；需于手术当天行凝血功能检测，口服华法林的患者手术当日凝血酶原时间的国际标准化比值（international normalized ratio，INR）＜2.0[4-5]；经临床检查及X线片辅助检查后诊断为慢性牙周炎、牙周牙髓联合病变、残根、残冠的患牙，松动度为Ⅰ～Ⅲ度；单颗牙，仅使用牙钳拔除，而不使用涡轮机等辅助器械。患者诊断及牙松动度比例分布见图1。术前对患者进行必要的安抚，并向患者及家属交代术中、术后可能出现的并发症及对策，并嘱其签署手术知情同意书。

图1 600例患者诊断及牙松动度比例分布图Figure 1 Proportional distribution of patient diagnosis and tooth looseness in 600 patients

1.2 方法

观察组采用复方利多卡因乳膏表面麻醉+STA无痛麻醉仪（Milestone公司，美国）黏膜下局部浸润麻醉，麻药注射速度为0.85 mL/min。对照组采用复方利多卡因乳膏表面麻醉+手动黏膜下局部注射4%阿替卡因肾上腺素注射液。研究表明，4%阿替卡因肾上腺素注射液（法国碧兰公司）局部黏膜下浸润麻醉对血压无影响[6]。

1.3 手术过程

麻醉前、术中（手术开始至结束）及术后（手术结束至术后10 min）均给予患者心电监护，全程监测并记录患者心率、血压变化。当出现血压＞180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率＞100次/min、心电图ST段下移≥0.1 mV或心电图ST段上升≥0.2 mV等高危征象时,立即停止手术,并根据具体情况给予相应的处理措施。术后心电监护下观察10 min，待患者血压、心率恢复至术前水平，且无头痛、心慌、四肢无力等不适症状时，方可撤下心电监护装置,嘱患者安静休息30 min，待拔牙创无明显活动性出血及不适时方可离开。

1.4 观察指标及评价标准

1.4.1 疼痛评价 采用疼痛视觉模拟评分表（VAS）[7]评估患者麻醉时的疼痛程度，0分表示无疼痛，10分表示难以忍受的最剧烈的疼痛。分数越高，表明疼痛程度越重。

1.4.2 焦虑评价 应用改良牙科焦虑量表（MDAS）[8]评估患者牙科焦虑程度，总分最低为4分，最高为20分。无焦虑：≤4分；轻度焦虑：5～8分；中度焦虑：9～13分；高度焦虑：14～20分；＞20分即可诊断为DF。分数越高表示患者牙科焦虑程度越严重。该项分数经医护人员讲解后由患者自评。

1.4.3 麻醉效果评价 根据患者麻醉前后的表现由主治医生进行评分。麻醉完全（1分）：无疼痛,无痛苦表情；麻醉良好（2分）：出现轻微不适,但仍可顺利进行手术；麻醉有效（3分）：有疼痛感觉,可见痛苦表情,但仍可坚持配合拔牙手术；麻醉失败（4分）：疼痛剧烈,患者无法忍受,手术中断。分数越低代表麻醉效果越好。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示,手术前后的比较采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者均安全完成手术，术后未见明显的拔牙后并发症。使用华法林的患者未出现异常出血情况。

2.1 两组患者VAS、MDAS评分及麻醉效果比较

麻醉时，观察组VAS评分为（0.81±0.24）分，显著低于对照组的（3.12±0.47）分，P＜0.05，差异有统计学意义。麻醉注射前，观察组与对照组之间的MDAS评分无明显差异（P＞0.05），而麻醉注射后观察组MDAS评分较对照组明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05，图2）。对比麻醉效果，观察组为（1.05±0.14）分，对照组为（1.1±0.15）分，两者差异无统计学意义（P＞0.05）。

图2两组麻醉前后的MDAS评分Figure 2 Comparison of MDAS score before and after anesthesiain two groups

2.2 两组患者心率变化

麻醉前，观察组心率与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术中，对照组心率较观察组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后，对照组心率较术中下降，与观察组差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1两组麻醉前、术中、术后的心率变化（次/min）Table 1 Changes of heart rate before anesthesia,during operation and after operation in two groups(times/min)

2.3 两组患者血压变化

麻醉前，观察组收缩压及舒张压与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术中，对照组收缩压及舒张压高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后，对照组患者收缩压及舒张压较术中有所下降，与观察组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

3 讨论

随着经济及生活水平的不断提高，老年人口腔保健意识也越来越高。由于老年人是CVD高发人群，其应激能力较年轻人差，机体受到不良刺激时引起的紧张情绪可能会引起较为严重的并发症。此外，临床上还有部分老年人为DF患者[9]，其拔牙时会产生恐惧与焦虑心理，同样容易引发一系列严重的并发症。因此，老年患者在口腔颌面外科门诊拔牙时的风险明显高于年轻患者。

CVD患者于心电监护下行拔牙术已越来越多地应用于口腔外科门诊。心电监护可以全程监测患者拔牙时的血压、心率、心电图等相关指标的变化。若遇紧急情况，医务人员能够及时获知，并能够及时采取抢救措施。但临床上，即使于心电监护下能够最大限度地预防并发症的发生，传统口腔局部注射麻醉所引起的疼痛仍会造成患者紧张和焦虑的心理，从而加重患者病情，诱发心脑血管意外。

表2两组麻醉前、术中、术后的血压变化（mmHg）Table 2 Changes of blood pressure before anesthesia,during and after operation in two groups(mmHg)

近年来，无痛麻醉技术在临床中的应用已越来越广泛。2007年，Milestone公司研发了第2代计算机控制的局部麻醉仪 （computer-controlled local anesthesia delivery，C-CLAD）——STA无痛麻醉仪[10]。STA无痛麻醉仪的工作原理是通过动态压力传感技术持续地反馈麻醉注射部位的实时压力，从而以适宜的压力缓慢地进行注射，有效减轻患者疼痛。配合表面麻醉（复方利多卡因乳膏）的使用，注射针在刺入黏膜时，患者几乎感觉不到疼痛，实现了麻醉全程无痛，从而有效减轻了患者的恐惧心理。为了避免拔牙时长影响患者的血压和心率，本研究纳入的病例均为单颗牙，且仅使用牙钳拔除，未借助涡轮机等辅助设备。

VAS、MDAS能较为准确地反映患者的疼痛和焦虑程度。我们的研究结果显示，观察组麻醉时的VAS评分较对照组显著降低，麻醉注射后MDAS评分较对照组明显降低；术中对照组较观察组患者的收缩压、舒张压及心率明显升高；两组的麻醉效果无明显差异。在临床工作中，患牙的牙体情况及拔除术的难易程度等都会对患者尤其是DF患者的心理产生影响。鉴于此，本研究纳入的病例仅为简单牙齿的拔除（无须使用涡轮机），避免了因不同患者之间拔牙过程及难度的差异对结果产生的影响。综上所述，表面麻醉联合STA无痛麻醉仪能明显缓解CVD患者心电监护拔牙手术的疼痛及焦虑程度，有效控制患者的血压及心率波动，提高患者的配合度，适合临床上广泛应用。