口腔恶性肿瘤患者下颌骨切除采用不同修复方式的术后生存质量评价

傅 红， 秦帅华， 胡 爽， 张帅源， 秦 硕， 孙明磊

（1.郑州大学第一附属医院日间手术中心，2.口腔颌面外科，河南 郑州450052）

口腔恶性肿瘤是全球十大恶性肿瘤之一，每年约有30万新发病例，约14.5万例患者死于该类疾病。随着人们生活压力的增加和自然环境的恶化，该病的发病率及病死率逐年上升；烟草、酒精及人乳头瘤病毒（HPV）感染等都被认为是口腔恶性肿瘤的致病因素[1]。口腔恶性肿瘤手术后往往伴有相关区域重要的解剖结构丧失，从而导致言语、咀嚼、吞咽等功能障碍；术后疼痛、张口受限、面部畸形等也会严重影响患者生存质量[2]。20余年来，显微血管外科及功能重建外科不断发展，临床医生在重视疾病根治的前提下更加重视了相关功能的恢复。因此，术后生存质量评价及采取必要的个体化护理和支持措施显得尤为重要。

目前，口腔恶性肿瘤患者尚无特异性的生存质量量表。Ojo等[3]、胥加斌等[4]、秦帅华等[5]通过对近10余年的文献回顾发现，QLQ-C30量表和QLQH&N35量表作为评价头颈癌患者生存质量的首选量表，几乎包含了口腔领域所有的相关功能问题，可以特异性地评价口腔恶性肿瘤患者的生存质量[6]。

本文通过QLQ-C30量表和QLQ-H&N35量表对118例下颌骨切除后，采用不同修复方式的口腔恶性肿瘤患者的生存质量进行评价，以期提高患者的生存质量。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2017年6月—2018年12月于郑州大学第一附属医院口腔颌面外科行手术治疗的口腔恶性肿瘤患者。纳入标准：①经临床病理学证实的口腔恶性肿瘤行下颌骨全切或部分切除术，导致下颌骨连续性丧失的患者；②年龄＞18周岁；③知情同意并自愿接受测评；④无语言沟通障碍，能够独立完成问卷调查；⑤无认知障碍及精神疾病。排除标准：①病情危重不能完成调查者；②孕妇及哺乳期妇女；③伴有严重其他系统性疾病，如其他部位的恶性肿瘤等；④术后生存期＜12个月。所有受试者的治疗方式及社会人口学特征均被详细记录。

1.2 调查方法

本研究属于横断面回顾性研究，采用问卷调查法，纳入研究的患者依据下颌骨切除后的不同修复方式分为未重建组（未行修复重建），重建板组（应用A/O系统3D钛重建板修复下颌骨缺损）和腓骨重建组（应用游离腓骨肌皮瓣同期修复重建下颌骨缺损）。术后12个月随访结束后，嘱患者完成生存质量问卷调查。

1.3 调查工具

调查工具为欧洲癌症研究治疗组织开发的癌症患者QOL测定量表体系中的核心量表（QLQC30）和头颈癌生存质量量表（QLQ-H&N35）。QLQC30量表用于测定所有癌症患者生存质量的共性部分，涵盖5个功能侧面（生理、角色、情感、认知和社会功能）、3个症状侧面（疲劳、恶心/呕吐和疼痛）、1个总体生存质量侧面和6个单一条目（呼吸困难、失眠、食欲、便秘、腹泻及经济困难）。QLQ-H&N35量表共有35个条目，包括7个方面（疼痛、吞咽、感觉、语言、进食、社会交往及性行为）和11个单项（牙齿、张口困难、口干、唾液黏稠、咳嗽、感觉不适、止痛药、营养补充、鼻饲管、体质量减轻、体质量增加）[7]。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学处理。采用描述性统计方法对数据进行分析，由于数据不符合正态分布，因此采用非参数检验（Kruskal-Wallis检验）比较组间生存质量得分差异，进一步推断两两总分布位置是否不同时采用Nemenyi法检验,P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

符合纳入标准的患者共127例，其中9例于术后12个月内死亡，故最终纳入研究的患者为118例。依据下颌骨切除后不同的修复方式分为未重建组（40例）、重建板组（41例）和腓骨重建组（37例），共发放问卷118份，均全部作答并回收。患者年龄22～79岁，平均年龄（47.21±12.32）岁，其中男性58例（49.15%），女性60例（50.85%），男女比例为0.97∶1。肿瘤发病部位为牙龈61例（51.70%），下颌骨20例（16.95%），颊13例（11.02%），口底10例（8.47%），其他（唇、舌等）14例（11.86%）。患者在年龄、性别、肿瘤分期方面差异无统计学意义。详见表1。

表1 3组患者临床基本特征比较[n（%）]Table 1 Comparison of the basic clinical characteristics of three groups[n（%）]

2.2 QLQ-C30量表得分比较

进一步比较发现，在生理功能方面，未重建组与重建板组及腓骨重建组比较，重建板组与腓骨重建组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而在社会功能和整体生存质量方面，未重建组与重建板组及腓骨重建组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），重建板组与腓骨重建组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。此外，在功能领域中，3组患者在整体生存质量方面得分较低；在症状方面，不同组别各方面的得分差异均无统计学意义（P＞0.05）；但疲劳和睡眠障碍的评分在3组患者中相对较高，提示生存质量较差，详见表2。

2.3 QLQ-H&N35量表得分比较

比较3组QLQ-H&N35得分情况，在吞咽、语言、进食、社会交往及感觉不适方面，未重建组与重建板组及腓骨重建组比较，重建板组与腓骨重建组比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。总体来看，3组患者的口干条目得分均较高，提示术后12个月时，3组患者的口干问题较为突出。详见表3。

3 讨论

口腔恶性肿瘤不仅会破坏原发部位的形态和功能，同时还可通过局部浸润的方式侵犯邻近器官，引起进一步的功能障碍。下颌骨受侵是较常见的局部浸润方式。目前临床中常用的处理方式为切除下颌骨，术式包括边缘切除和节段切除[8]。下颌骨在保护气道、支持舌体、容纳下颌牙列及附着口底肌群等方面起重要作用。因此，下颌骨的切除往往使患者的生存质量受到不同程度的影响。

表2 3组患者QLQ-C30得分比较（±s ）Table 2 Comparison of the QLQ-C30 scores of three groups(±s)

表2 3组患者QLQ-C30得分比较（±s ）Table 2 Comparison of the QLQ-C30 scores of three groups(±s)

注：P(a)：3组比较的P值；P(b)：未重建组与重建板组比较的P值；P(c)：未重建组与腓骨重建组比较的P值；P(d)：重建板组与腓骨重建组比较的P值。P＜0.05为差异有统计学意义。

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表3 3组患者QLQ-H&N35得分比较（±s ）Table 3 Comparison of the QLQ-H&N35 scores of three groups（±s ）

表3 3组患者QLQ-H&N35得分比较（±s ）Table 3 Comparison of the QLQ-H&N35 scores of three groups（±s ）

注：P(a)：3组比较的P值；P(b)：未重建组与重建板组比较的P值；P(c)：未重建组与腓骨重建组比较的P值；P(d)：重建板组与腓骨重建组比较的P值；P＜0.05，为差异有统计学意义。

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健康相关生存质量 （health-related quality of life，HRQOL）是生存质量的一个子集，包含4个核心领域：生理功能、心理功能、社会互动、疾病和治疗相关的症状。本研究使用的QLQ-C30/H&N35量表包含了核心量表（QLQ-C30）和头颈癌特异性条目（H&N35）两部分。欧洲癌症研究治疗组织于1986年开始研制面向癌症患者的核心量表（共性量表），在此基础上增加不同的特异性条目（模块），其特异性条目最早是由Bjordal等[9]根据乳腺癌和肺癌特异模块的评定准则发展起来的，1995年最终确定了目前的通用版本[10]。万崇华等[11]于2005年完成了对QLQ-C30量表及QLQ-H&N35量表的翻译及测评。古模发等[12]证实QLQ-C30中文版量表具有较好的信度、效度及反应度,可用于中国癌症患者的生存质量测定。QLQ-C30/H&N35中文版量表是具有计量心理学特征的量表，可在临床推广应用。

以往关于口腔恶性肿瘤术后生存质量研究多是基于软组织修复重建后的评价，对累及下颌骨术后12个月生存质量调查的研究报道较少。本研究的3组患者在生理功能、社会功能及整体生存质量方面得分差异均具有统计学意义，腓骨重建组的生理功能得分高于未重建组和重建板组，表明腓骨肌皮瓣修复下颌骨可以更好地恢复患者的生理功能。另有研究表明，腓骨修复下颌骨术后12个月后，腓骨移植侧和正常侧的下肢运动范围之间并无明显差异[13]。本研究中，腓骨重建组生理功能得分最高，提示截取腓骨修复重建下颌骨缺损恢复了患者下颌骨的生理功能。社会功能评价是评价患者被社会所接受的能力，下颌骨缺损后，其面部外形必将受到影响。本研究发现重建板组与腓骨重建组的社会功能得分高于未重建组，但该两组的得分差异并无统计学意义，该结果提示修复重建对于恢复患者外形具有一定的价值。在整体生存质量方面，腓骨重建组得分高于未重建组和重建板组。该结果提示术后12个月，腓骨重建组的整体生存质量更高，与李星等[14]的研究结果一致。

本研究中放疗相关并发症如口干、唾液黏稠及疼痛在3组患者中的得分均无统计学意义，这可能是由于纳入研究的患者为恶性肿瘤，且大多在术后都接受了辅助放疗。另外，Sherman等[15]的研究指出，放疗12个月后，患者生理功能显著下降，治疗5年后，患者生存质量显著增加。而Murphy等[16]认为放疗后，患者生存质量迅速下降，1年后才能恢复到治疗前的水平。另有大量研究报道，放疗会导致一系列如口干、感官障碍及唾液黏稠等慢性不适[17-18]。因此，不同的术式或时间节点，放疗对生存质量的影响仍需进一步探讨。

腓骨重建组吞咽、语言、进食、社会交往及感觉不适的得分低于另外两组，差异具有统计学意义，提示该组在这些方面具有更高的生存质量。有学者应用腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损，术后12个月，患者吞咽、语言、饮食恢复至术前水平[19]。也有文献指出，不同的治疗方式患者间的生存质量比较更适合采用QLQ-H&N43量表（QLQ-H&N35的更新版本）[20]，但国内尚无该量表的中文版本。

综上所述，本研究中的口腔恶性肿瘤患者在行下颌骨切除术后12个月时，未重建组、重建板组和腓骨重建组之间的生理功能、社会功能、整体生存质量具有显著差异，腓骨重建组总体上表现出更好的功能状态和更少的症状问题，而未重建组的生存质量较其他两组差。因此，在严格把握绝对禁忌证的前提下，术者应尽可能恢复患者下颌骨外形及必要功能。对于未行下颌骨修复重建的患者，医护人员应对该类患者采取个体化的支持治疗及护理措施，通过积极干预的方式改善患者的远期生存质量。