老年肺结核病患者结核分枝杆菌的耐药情况分析

刘金娜

流行病学调查结果显示，2000 年我国肺结核病（PTB）的患病率峰值为75岁，且每10年向后推移5 岁，而老年人因机体免疫功能下降，肺结核的患病风险加大，且其对抗结核药物的敏感性较差，已成为目前的主要传染源［1，2］。肺结核耐药，尤其是耐多药，成为全球防控难题［3］。为了进一步了解辽阳市老年肺结核患者结核分枝杆菌的耐药情况，本研究对2018年1月至2019年12月老年肺结核患者结核分枝杆菌的耐药情况进行回顾性分析，为老年肺结核耐药防制提供客观依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1 月至2019 年12 月辽阳市卫生健康服务中心涂阳老年肺结核患者89 例。初治46 例，男性32例，女性14例，年龄60 ～82岁，平均（68.27±6.37）岁；复治43例，男性31例，女性12例，年龄60 ～81岁，平均（68.64 ±6.45）岁。纳入标准：①符合《肺结核诊断和治疗指南》中关于肺结核的诊断标准［4］；②年龄≥60 岁；③初治是指未应用过抗结核药物治疗，或抗结核药治疗＜1 个月者；④复治者是指初治失败者、规则用药满疗程后痰菌转阳者、不规则抗结核治疗＞1个月者、慢性排菌者［4］。排除标准：①病史或治疗情况不清楚者；②合并肺外结核者。

1.2 方法 采用4%的氢氧化钠处理涂阳患者的痰液，20 分钟后将处理后的痰液（1ml）接种于2管酸性罗氏培养基，37℃恒温培养，8周内见菌落生长者为阳性。药物按照WHO／IUATLD《结核病药物耐药性监测指南》［5］，选择链霉素（Sm）、利福平（RFP）、异烟肼（INH）、氧氟沙星（Ofx）、卡那霉素（Km）、乙胺丁醇（EMB）和对氨基水杨酸钠（SM）6 种代表性抗结核药物进行药敏试验。

1.3 评价指标 按照耐药百分比来判断结核分枝杆菌对抗结核药物的耐药情况，耐药百分比＝（含药培养基上菌落数／对照培养基菌落数）×100%，耐药百分比＞1%为耐药，其中单耐药是指对上述7 种药物中的任何一种耐药；多耐药是指除利福平和异烟肼外对一种以上药物耐药；耐多药是指对包括利福平和异烟肼在内的两种以上药物耐药；广泛耐药是指同时对上述7种抗结核药物耐药［6］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件处理分析数据，计量资料采用（±s）表示，两组计量资料比较采用独立样本t检验。计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 痰培养及药敏试验结果 老年肺结核涂阳患者89 例中，痰培养阳性77例，发生耐药39例。其中初治和复治者的痰培养阳性率和耐药率比较差异均有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 89 例老年肺结核痰培养及药敏试验结果单位：例（%）

表2 老年初治与复治肺结核患者的耐药类型比较 单位：例（%）

2.2 老年初治与复治肺结核患者的耐药类型比较 老年初治与复治肺结核患者的单耐药率和多耐药率比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；但复治患者的耐多药率和广泛耐药率明显高于初治患者（P ＜0.05），见表2。

2.3 6种抗结核药物的耐药情况比较 复治患者链霉素、异烟肼、利福平、氧氟沙星、乙胺丁醇和链霉素的耐药率均明显高于初治患者（P ＜0.05），二者卡那霉素的耐药率比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；而且对一线抗结核药物（链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇）的耐药率明显高于其他药物，见表3。

表3 6 种抗结核药物的耐药情况比较 单位：例（%）

3.讨论

2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告提出，在我国随年龄的增长，肺结核的发病率、涂阳率、菌阳率均随之增高，75 ～80 岁达到高峰［7］。因此，我国老年肺结核患者尤其是耐多药和广泛耐药使抗结核治疗难度显著增加，对老年肺结核预防、控制造成了严重影响［8］，而这种现象已经成为威胁全世界的公共卫生危机。在老年肺结核患者中，复治患者耐药的发生率较高，但近些年初治患者的耐药率也逐渐增加。因此，比较两种类型老年肺结核患者的耐药情况，能够帮助临床医师寻找耐药性的发生规律，可能使结核病的流行获得一定改善。

我国肺结核涂阳患者的总耐药率和耐多药率分别为37.79%和8.32%，其中复治患者的总耐药率高达55.2%［7，9］，而老年肺结核患者的耐药情况更加令人担忧，有研究结果显示其对抗结核药物的任一耐药率高达39.7%［10］。本研究对2018 ～2019 年度在辽阳市卫生健康服务中心进行痰培养及药物试验的89例老年肺结核患者的临床资料进行回顾性分析，结果显示老年复治肺结核患者的总体耐药率、耐多药率及广泛耐药率分别为58.14%、25.58%和9.30%，均明显高于初治患者的17.39%、4.35%和2.17%；老年复治肺结核患者链霉素、异烟肼、利福平、氧氟沙星、乙胺丁醇和链霉素的耐药率均明显高于初治患者，与文献报道相似［3，10］，但略高于全国平均水平，主要与老年患者的自我防护意识较差及监管不足有关。

老年肺结核患者的用药依从性较差，吸烟率较高，以及合并糖尿病等因素导致易出现耐药［11］，宁洪叶等［3］认为单一用药是引发结核分枝杆菌耐药性的根本原因。因此，老年初治肺结核患者必须严格遵守“早期、联合、适量、规律、全程”的治疗原则，并且在药敏试验基础上合理调整药物、联合用药治疗至关重要。本研究中，老年肺结核患者对一线抗结核药物链霉素、异烟肼、利福平和乙胺丁醇的耐药率较高，由高到低依次为链霉素＞异烟肼＞利福平＞乙胺丁醇；另外，老年肺结核患者对二线抗结核药物的耐药率以氧氟沙星最高，初治患者和复治患者分别为6.52%和16.28%，仅次于乙胺丁醇的10.89%和23.91%，对氧氟沙星耐药率增加可能与近些年临床广泛应用氧氟沙星治疗感染性疾病有关。

综上所述，辽阳市老年肺结核患者普遍存在耐药性，且复治患者耐多药率及广泛耐药率均较初治患者高，而且对一线抗结核药物的耐药率较高，应早期进行药敏实验，在此基础上合理选择抗结核药物，减少耐药性形成。