经皮穴位电刺激对肾移植术后胃肠功能障碍的干预效果评价

张桂诚， 喻文立

肾移植围术期并发症发生率高于远期，优化围术期管理策略，对改善肾移植预后和提高受者生存率具有重大意义[1]。肾移植术后胃肠道功能障碍是常见并发症，发生率超过50%，影响患者生存质量[2-3]。穴位刺激通过胃肠道神经-内分泌-免疫网络，兴奋胃肠道神经，改善自主神经递质释放水平，激活肾上腺素能和去甲肾上腺素能神经纤维，调节5-HT3和血管紧张素的分泌，促进胃肠道动力恢复和损伤黏膜组织修复，从而减少术后恶心呕吐（postoperative nausea andvomiting，PONV）等胃肠道功能障碍发病率、恢复胃肠功能、提高舒适化医疗程度[4-5]。PONV等的发生与患者术前状态、麻醉及手术创伤应激等有关，单纯药物治疗往往顾此失彼、难以兼顾。经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）以电刺激穴位皮肤代替传统针刺，通过不同的穴位组合，达到镇静镇痛、促进肾功能恢复、减轻PONV、促进胃肠功能恢复、提高免疫力等多重作用，凭借其安全无创、操作简单、双向整体调节作用，已成为围术期重要的医疗措施[4，6]。本研究拟通过研究TEAS对肾移植患者术后早期胃肠功能障碍的干预效果，评价TEAS在提高肾移植术快速康复方面的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 前瞻性、随机、平行对照、双盲调查根据CONSORT声明设计。本研究首先征得天津市第一中心医院伦理委员会批准，需要与患者家属签署知情同意书。选择2018年12月—2019年6月在天津市第一中心医院器官移植中心行同种异体肾移植术的患者60例，性别不限，年龄18～65岁，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。纳入标准：终末期肾病符合肾移植指征；同意参加本研究并签署知情同意书；排除标准：二次或多次肾移植者；多器官联合移植者；存在心、脑、肝、肺等其他重要脏器严重基础疾病；带有心脏起搏器等植入式医疗器械者；穴位刺激不敏感者；既往酒精、毒品、阿片类药物成瘾依赖者；既往晕动症病史、未明确原因的恶心呕吐病史或胃肠道疾病；拟刺激经穴局部皮肤感染或动静脉瘘；中枢神经系统病变、外周神经损伤者、严重精神疾病不能配合试验者；主治医生或研究者认为存在其他不宜参加本研究的情况。退出标准：围术期出现严重外科并发症，如出血、严重肠道梗阻等；非手术原因引起的术后并发症，如移植肾功能延迟恢复、急性排斥反应、心脑血管意外及重症感染等。

1.2 试验分组 随机分为TEAS组（T组）和假刺激组（S组），每组30例，随机序列由电脑统计软件生成，随机方法为区组随机，后装入密封信封，手术前交由指定围术期穴位刺激操作者打开信封，按组别给予不同围术期干预，研究者按试验要求记录相关数据并进行随访。

1.3 麻醉方法及术后镇痛止吐方案 入室建立外周静脉通道，常规监测无创血压（NIBP）、心电图（ECG）和血氧饱和度（SPO2）。超声引导下桡动脉和颈内静脉穿刺置管，监测有创动脉血压（IABP）和中心静脉压（CVP）。诱导：静脉注射咪达唑仑0.03～0.05 mg/kg、依托咪酯0.1～0.4 mg/kg，芬太尼4～6 μg/kg和苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg，气管插管后行机械通气。麻醉维持：吸入1%～3%七氟醚，丙泊酚靶控输注2～5 μg/mL，持续静脉泵注瑞芬太尼0.1～1 μg/(kg·min)，静脉泵注苯磺顺阿曲库铵1～2 µg/(kg·min)维持肌松。术中维持平均动脉压（MAP）> 80 mmHg，血红蛋白（Hb）>80 g/L，脑电双频指数(BIS)值40～60，呼末二氧化碳分压(PETCO2)在35～45 mmHg，根据血流动力学监测变化、血气分析结果等，调整麻醉药物用量、麻醉机参数设置，并根据需要使用血管活性药物，调整输液速度。记录手术时间、阿片类药物用量等。

术后自控镇痛止吐方案：舒芬太尼50 μg+地佐辛15 mg+昂丹司琼8 mg+生理盐水至100 mL，参数设置为背景输注速率2 mL/h，自腔镇痛(PCA)剂量1.5 mL，锁定时间10 min。由自控镇痛维持腹痛评分(VAS)≤4分，自控镇痛10 min未缓解且VAS评分≥5分，静脉注射布托啡诺2 mg进行补救镇痛；恶心或呕吐评分≥5分，持续时间≥5 min，首次给予甲氧氯普胺10 mg肌内注射（24 h用量≤0. 5mg/kg）。

1.4 TEAS方案 麻醉诱导前30 min，于双侧内关穴、合谷穴和足三里穴接受经皮穴位电刺激。定位按压有酸胀感，贴电极片后接华佗牌SDZ-Ⅱ型电子针疗仪（苏州医疗用品厂有限公司）。具体操作：将所有按钮归零，连接电极片与导线，电极线插入电子针疗仪，插上电源，选取病人相应穴位，用乙醇清洁穴位，将电极片的塑料护片撕下，打开电源，调节旋转按钮，选择疏密波，设置初始电刺激电流强度1 mA、频率2/100 Hz，逐渐增加电流强度直到病人感到疼痛或不适阈值（6～20 mA），持续刺激30 min间歇10 min至术毕，手术结束回复苏室后同样刺激方案，继续刺激6 h。S组选择刺激穴位旁开0.5 cm非经非穴位置贴电极片但不予电刺激。

1.5 评价指标 评估患者术后2 h、6 h、12 h、24 h的恶心、呕吐、腹痛、腹胀严重程度，观察并记录术后6 h内以及6 h～24 h的恶心、呕吐、腹痛、腹胀发生情况，肛门首次排气时间和肠鸣音恢复时间（于术后6 h开始在患者左上腹、左下腹、右上腹、右下腹依次听诊患者肠鸣音，在6 h～24 h时间段内，每间隔2 h听诊一次，每次听诊时间至少1 min。任一部位听到肠鸣音≥3次/min，则定确为肠鸣音恢复，记录其最早时间)、PACU停留时间；术后24 h补救药物使用情况、以及其他并发症反酸嗳气、呃逆、腹泻、头痛、眩晕、瘙痒、呼吸抑制、烦躁、锥体外系症状等发生情况。恶心、呕吐、腹痛、腹胀严重程度参照文献[7-9]，根据患者主观感受及客观表现拟定视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）评分标准。将10 cm标尺从左至右分成10格，每格1分，最左边为0分，分别代表无恶心，无呕吐（包括干呕），无腹胀且腹部平软、无腹痛；最右边为10分，分别代表能够想象到的最难以忍受的恶心、频繁剧烈呕吐、腹膨隆胀满扣之鼓音、剧烈腹痛无休止拒按（5分以上腹痛、腹胀持续10 min予以胃肠减压、解痉镇痛等对症治疗无缓解后立即全面检查以防肠粘连肠梗阻、吻合口瘘等外科并发症）。

1.6 统计学处理 所有数据和资料录入SPSS 23.0统计软件进行数据处理，正态分布的计量资料用表示，组间比较采用成组t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位间距）[M(Q)]表示，组间比较应用非参数检验Mann-Whitney U检验；计数资料组间比较用χ2检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组的性别、年龄、体重指数、ASA分级及手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2 两组患者术中麻醉诱导药物使用量比较 两组的芬太尼用量、术后镇痛补救药物布托啡诺用量、止吐药物甲氧氯普胺使用量差异无统计学意义(P>0.05)，T组的术中维持镇痛药物瑞芬太尼用量、术后24 h自控镇痛使用次数均少于S组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术中镇痛药物使用量及术后24 h自控镇痛使用次数、镇痛止吐补救药物使用量比较

2.3 患者术后不同时间点恶心、呕吐、腹胀、腹痛评分比较 T组恶心、腹痛、腹胀评分在2 h、6 h、12 h、24 h均低于S组，呕吐评分在2 h、6 h、12 h低于S组，差异有统计学意义（P<0.05），但24 h时呕吐评分两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组患者术后不同时间点恶心、呕吐、腹胀、腹痛评分比较

2.4 两组患者术后恶心、呕吐、腹胀、腹胀发生情况 两组在术后6 h内和6 h～24 h两个时间段恶心、呕吐、腹胀、腹胀发生率比较，T组在恶心、腹痛两个指标两个时间段发生率均较S组低，差异有统计学意义（P<0.05），两组呕吐、腹胀发生率比较无统计学意义（P>0.05）；但呕吐24 h总体发生率T组13%与S组33%比较差异有统计学意义(P=0.028)，腹胀24 h总体发生率T组20%与S组53%比较差异有统计学意义（P=0.007），见表4。

表4 两组患者术后6 h内和6 h～24 h恶心、呕吐、腹胀、腹胀发生情况[例（%）]

2.5 两组胃肠功能恢复情况及PACU停留时间比较 T组肠鸣音恢复时间、肛门首次排气时间均早于S组，PACU停留时间短于S组，差异有统计学意义（P<0.05），除恶心、呕吐、腹胀、腹痛主要并发症以外，两组的其他并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 两组其他并发症发生率、肠鸣音恢复时间、肛门首次排气时间、PACU停留时间比较

3 讨论

肾移植外科技术发展基本成熟，为肾移植快速康复外科（enhanced recovery after surgery ，ERAS）提供了技术平台和临床可行性，而胃肠功能早期恢复是ERAS重要目标之一[1]。功能性胃肠功能障碍发生于肾移植术后早期[10]，根据前期临床观察结果，本研究以PONV、腹痛腹胀、肠鸣音恢复和排气时间作为主要研究终点。PONV包括恶心、干呕、呕吐，是延长住院时间、降低患者满意度重要因素，可导致伤口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎、水电解质紊乱等，高危病人发生率可达80%，主要发生于术后6 h (早期PONV)或24 h内(晚期PONV)[11]。故本研究将术后6 h和6 h～24 h作为观察时间段，结果T组术后恶心（postoperativenausea，PON）发生率在两时间段均低于S组，组内两个时间段比较无统计学意义。两组术后呕吐（postoperative vomiting，POV）两时间段发生率和24 h呕吐评分差异无统计学意义，之前亦有文献报道针刺内关穴有显著减轻恶心作用但不降低呕吐发生率和补救止吐药使用[12]。TAES对防治不同类型手术的PONV效果并不相同，获得满意效果的关键在于准确定位和干预时机，围术期给予预防性治疗措施可显著降低PONV的发生率[13]，因此本研究中在麻醉诱导前患者清醒状态下即开始刺激。TEAS防治PONV的作用机制可能与神经电刺激引起神经介质合成和分泌的改变，致使化学感受器脱敏或抑制延髓呕吐中心，通过激活去甲肾上腺素能纤维，影响血清内源性阿片类物质和 5-羟色胺的传递，发挥止吐作用[14-16]。

肾移植术对肠管牵拉刺激少，腹胀发生率相对较低且程度较轻，主要为暂时性肠麻痹，本研究中两组各时间段腹胀发生率差异无统计学意义，但24 h总体发生率T组低于S组。另外本研究中结合视觉模拟评分（VAS）和腹胀等级评分及患者主观感受、客观查体情况[7-8]拟定腹胀VAS评分，结果T组各时间点评分均低于S组。腹痛既有手术损伤因素也有应激性胃炎、肠麻痹、腹胀等原因，难以区分疼痛构成，本研究中笼统以患者主观感受疼痛程度评分，结果表明T组腹痛发生率、各时点疼痛评分、术中瑞芬太尼使用量及术后自控镇痛使用次数均低于S组。镇痛机制可能是激活神经粗纤维，关闭疼痛“阀门”及促进内源性阿片肽释放而发挥镇痛作用，其他报道TEAS用于全身麻醉时可减少阿片类药物用量，降低应激反应[14，17-18]。本研究中采用2/100Hz疏密波，能够降低经络疲劳度，减少耐受性，同时引起更多种类阿片肽释放，刺激效果明显[19]。

TEAS的镇痛作用可减少阿片类药物使用、降低创伤应激和术中血压波动，有利于降低术后胃肠功能障碍发生率。肾移植患者因大量使用激素和免疫抑制剂，直接损伤胃肠功能和间接增加感染几率两方面增加胃肠功能障碍发生风险[3，20]。研究表明穴位刺激可增加胃黏膜表皮生长因子和一氧化氮（NO）含量，降低内皮素(ET)含量，维持NO和ET动态平衡，促进损伤胃黏膜修复[21-22]。对于腹部手术胃肠功能紊乱者，针刺可激活孤束核及迷走神经运动核，缩短肠鸣音恢复时间、首次排气排便时间，加快胃肠功能恢复[23-24]。血清胃动素可加强胃和小肠顺序性蠕动，促进胃肠功能恢复，是评价术后胃肠功能状态的指标之一，刺激足阳明胃经可以通过调节胃窦部、延髓胃动素和生长抑素水平，促进胃肠蠕动、改善胃粘膜血流[18，25]。在本研究中T组肠鸣音恢复时间和排气时间均短于S组。

中医观点，肾脏移植手术作为金创之伤，有损气血，导致经络血脉紊乱、脏腑气血瘀滞、三焦气机紊乱，影响脾胃运化、受盛、腐熟之功能，以致气机升降失司，清气不升，浊气不降，湿浊中阻，腑气郁滞，又胃气上逆导致恶心呕吐、腹痛腹胀，且均以本虚标实、胃失和降多见，治疗当调整经络气血、健脾和胃、理气止痛、降逆止呕[16，26]。足三里是足阳明胃经合穴、胃下合穴，合主内腑，专司胃腑病症，是具有调节机体免疫力、扶正祛邪、增强抗病能力、调节胃肠运动的重要穴位，可和胃健脾、通腑化痰、调畅气机，刺激该穴位可使胃弛缓时胃收缩增强，胃紧张时使之变为弛缓，为临床治疗胃痛、呕吐、腹痛腹泻等胃肠疾病的常用穴，还用于内脏痛、炎性痛等痛症治疗[27-28]。合谷穴为手阳明大肠经原穴，属阳主表，取清走衰，可通腑泻热、调中止痛、升清降浊、和胃降气、宣通气血，刺激该穴位还可起到镇静、止吐作用。《难经》六十六难云：“十二经之根本也，故名曰原。三焦者原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑，五脏六腑之有病皆取其原。”原穴是本经脏腑原气经过和留止之所在，通过三焦运行于脏腑，为十二经之根本，是调整人体气化功能的要穴[29]，故本研究取多气多血的手、足阳明经的原穴，可有效治疗胃肠相关疾病，可减轻PONV、腹痛腹胀。内关穴为手厥阴心包经络穴，与手少阳三焦经相联系，三焦作用于全身气化，同时又为八脉交会穴，通于阴维脉，阴维脉维络诸阴，对应病症胃痛、胸腹痛。刺激内关穴能宣通气机、通肠和胃、调气降逆、宁心安神、理气散滞，且现代医学研究认为对胃酸分泌有抑制作用，对肠的运动亦有调整作用[19]，刺激该穴可明显减少术后早期呕吐（0～6 h）和术后恶心（0～24 h）的发生[27]，是目前公认的治疗PONV标准穴位[6]。以上三个穴位联合刺激，能有效抑制迷走神经反射，增强麻醉和镇痛效果，调节消化系统的自主神经功能，且三者联合作用大于单独取穴[30]。故本研究取三穴位组合进行围术期TEAS。

综上所述，围术期对合谷、内关、足三里穴经皮穴位电刺激具有减轻术后恶心呕吐、腹胀腹痛发生率及严重程度，促进胃肠功能早期恢复等多重作用。