幽门螺杆菌感染对糖尿病外周动脉硬化及10年心血管事件风险分层的影响

辜建伟，李芸，辜小琴，杨云凤，柳弥，吴碧华，刘菊华，2△

心血管疾病在糖尿病（DM）患者中具有较高的发生率和病死率，DM患者出现心血管疾病的风险是非DM患者的2～4倍，而早期有效地减少或控制危险因素可使DM患者心脑血管事件的发生率至少降低10%［1-2］。此外，DM患者因长期代谢紊乱导致多系统损害，更易合并幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染。调查显示，约75%的DM人群可能合并Hp感染，同时DM人群Hp根治成功率也低于非DM人群［3］。Hp感染除与胃癌、胃溃疡的发生相关外，还与心脑血管疾病的发生密切相关［4-6］。臂踝脉搏波速度（baPWV）对诊断动脉硬化有着较高的敏感性及特异性，临床上常用于动脉硬化的早期筛查［7］。有研究报道Hp感染人群baPWV较正常人群明显加快［8-9］。目前有关Hp感染对DM人群外周动脉硬化及心血管事件风险影响的研究尚少，同时缺乏大样本的临床数据支撑［10］。本研究以无心血管疾病史的DM人群为研究对象，比较合并Hp感染和未合并Hp感染人群外周动脉硬化、心血管疾病风险评分及危险分层差异，通过大样本临床数据揭示Hp感染对DM患者外周动脉硬化及心血管疾病风险的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 以2015年1月—2019年12月于川北医学院附属医院体检中心行13C呼气试验检查确认是否Hp感染的DM人群为研究对象。所纳入研究对象均符合1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准。根据检查结果分为DMHp+和DMHp-组。排除标准：（1）年龄＞80岁。（2）有冠心病、心肌梗死、脑梗死、外周动脉硬化伴支架植入等心脑血管疾病史者。（3）恶性肿瘤、肝肾功能衰竭、严重精神或躯体疾病无法配合体检者。

1.2研究方法

1.2.1一般临床数据收集 基本临床资料包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP），吸烟史、高血压病史及高脂血症病史。同时收集体检当日的总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c，采用高效液相色谱法检测）结果。

1.2.2Hp感染测定 患者检查前1个月内未服用抗生素、铋制剂、质子泵抑制剂等Hp敏感药物，检查须在空腹状态或者餐后2 h进行。采用广州华友明康光电科技有限公司生产的HY-IREXB型13C呼气检测仪检测呼气卡收集呼出气体样本，经红外光谱仪检测得到超基线值（DOB）。检测时先收集第1次呼气样本，然后口服尿素13C冲剂，静坐30 min后，此时间段禁食禁饮，收集第2次呼吸样本，前后2次DOB差值＞4则为Hp阳性。

1.2.3baPWV测定 检查前患者平卧位，安静状态下休息15 min开始检测。使用脉搏波传播检测装置测量baPWV。测量时将四肢血压袖带缚于左右上臂及下肢踝部，将心音麦克放于第2肋间胸骨上，双手腕处安装心电电极并使其同时自动充气，连续测量2次，每次间隔10 min，取2次测量值的平均值，mean baPWV为双侧baPWV的平均值。外周动脉僵硬度根据baPWV分为4度：baPWV＜1 400 mm/s为正常，1 400～1 599 mm/s为轻度增加，1 600～1 799 mm/s为中度增加，≥1 800 mm/s为重度增加［11］。

1.2.4Framingham危险评分（FRS）模型评估 参考文献［12］纳入的心血管疾病主要危险因素，包括年龄、性别、TC、HDL-C、SBP、吸烟，分别对上述因素进行相应的评分赋值，根据对象的总体得分来评价其10年心血管疾病的发生概率，本文将患者的风险等级分为低危（＜10%）、中危（10%～20%）、高危（＞20%）3级。

1.2.5国人缺血性心血管疾病（ICVD）发病危险简易评估模型评估 参考相关文献［13］纳入的心血管疾病主要危险因素，包括年龄、性别、SBP、TC、BMI、吸烟和DM。对10年心血管疾病风险进行评分及风险分层：低危组（＜5.0%）、中危组（5.0%～9.9%）、高危组（≥10.0%）。

1.3统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行分析，正态分布的计量资料采用以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，2组间等级资料比较采用Mann-WhitneyU检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DMHp+和DMHp-组临床资料和实验室检查结果比较 见表1。共纳入研究对象6 767例，年龄20～79岁，平均年龄（46.07±11.50）岁，男 2 903例（42.9%），女 3 864例（57.1%）。6 767例患者中DMHp-组3 978例，DMHp+组2 789例，DMHp+组年龄、男性比例、SBP、DBP、FBG、HbA1c高于DMHp-组（P＜0.05），BMI、HDL-C低于 DMHp-组（P＜0.05），2组人群的高血压比例、高脂血症比例、吸烟史、TC及LDL-C水平差异无统计学意义（P＞0.05）。

Tab.1 Comparison of general information,blood biochemical indictors between DMHp+group and DMHp-group表1DMHp+和DMHp-组临床资料和实验室检查结果比较

2.2 DMHp+组及DMHp-组动脉僵硬度及分布情况 DMHp+组左侧、右侧及mean baPWV值均较DMHp-组显著增高（P＜0.01），见表2。6 767例患者中，mean baPWV正常1 193例，轻度增加1 646例，中度增加1 309例，重度增加2 619例。DMHp+及DMHp-组的动脉僵硬度分布差异有统计学意义（P＜0.01），DMHp+组baPWV重度增加比例高于DMHp-组，动脉僵硬度正常、轻度及中度增加比例低于DMHp-组，见表3。

Tab.2 Comparison of peripheral arterial stiffness between DMHp+group and DMHp-group表2DMHp+和DMHp-组人群外周动脉硬化指数的比较 （mm/s，±s）

Tab.2 Comparison of peripheral arterial stiffness between DMHp+group and DMHp-group表2DMHp+和DMHp-组人群外周动脉硬化指数的比较 （mm/s，±s）

组别DMHp-组DMHp+组t或χ2 n 3 978 2 789右侧baPWV 1 559±234 2 002±523 47.113＊＊左侧baPWV 1 553±238 2 022±565 46.771＊＊Mean baPWV 1 557±228 2 032±525 50.636＊＊

Tab.3 Different stages of arterial stiffness distribution in DMHp+and DMHp-groups表3 不同动脉僵硬度在DMHp+及DMHp-组的分布例（%）

2.3 DMHp-和DMHp+组FRS评分及10年心血管事件风险分层差异 FRS的心血管危险因素中，2组年龄、TC、HDL-C、SBP及吸烟史得分差异有统计学意义（P＜0.05），DMHp+组FRS总分高于DMHp-组（P＜0.01），见表4。所有对象经FRS模型评估10年心血管事件发病风险，低危2 135例，中危2 884例，高危1 748例。DMHp+及DMHp-组心血管事件风险的分布差异有统计学意义（P＜0.01），DMHp+组低危及中危人群所占比例均低于DMHp-组，高危人群所占比例高于DMHp-组，见表5。

Tab.4 Comparison of FRS between DMHp+group and DMHp-group表4DMHp+和DMHp-组FRS评分比较 （分）

Tab.5 The risk distribution of 10-year cardiovascular events in FRS model of DMHp+and DMHp-groups表5DMHp-和DMHp+组FRS模型10年心血管事件发生风险分布 例（%）

2.4 DMHp-和DMHp+组ICVD评分及10年心血管事件风险比较 DMHp+和DMHp-组年龄、BMI、SBP及糖尿病等因素得分差异有统计学意义（P＜0.05），TC及吸烟得分差异无统计学意义（P＞0.05），DMHp-组ICVD总分低于DMHp+组（P＜0.01），见表6。ICVD模型10年心血管事件风险分层结果显示，低危1 930例，中危1 291例，高危3 546例。DMHp+及DMHp-组心血管事件风险的分布差异有统计学意义（P＜0.01），其中DMHp+组高危人群比例高于DMHp-组，中低危人群比例低于DMHp-组，见表7。

Tab.6 Comparison of ICVD between DMHp+group and DMHp-group表6DMHp+和DMHp-组人群ICVD模型评分比较（分）

Tab.7 Different cardiovascular disease risk stratification according to ICVD in DMHp+and DMHp-groups表7DMHp+和DMHp-组人群ICVD 10年心血管事件发生风险分布 例（%）

3 讨论

外周动脉硬化是DM人群出现心脑血管并发症的病理基础，越来越多的研究证实Hp感染是血管硬化独立危险因素，其产生的炎症因子可促进外周动脉粥样硬化进展［14］。在普通人群中，Hp感染人群的baPWV及心踝血管指数比未感染Hp人群的明显增加［6，15］。但是，有关Hp感染与DM人群外周动脉硬化的报道相对较少，一项纳入160例DM人群横断面研究显示，Hp感染可增加DM人群颈动脉内膜中层厚度［16］，但目前仍缺乏大样本的临床研究支撑Hp感染可影响DM患者外周动脉硬化进展。本研究共纳入研究对象6 767例，发现DMHp+组外周动脉硬化的进展速度较DMHp-组明显加快，其外周动脉硬化的严重程度也高于DMHp-组。分析其原因：Hp感染可使机体的氧化/抗氧化系统失衡，加重血管内皮损伤［17-18］；Hp感染可促进炎症介质释放，研究证实Hp感染者粪便中glmM和16 S rRNA基因表达水平与血清肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-1水平呈正相关［19］；此外，Hp感染后可导致动脉粥样硬化，降低大动脉弹性，加速外周血管硬化进展［20］。

本研究还证实Hp感染可增加DM人群的10年心血管疾病的发生风险。FRS是美国Framingham心脏研究中心建立的针对心血管疾病的风险评估模型，主要对10年心血管疾病发生风险进行预测，识别高危人群，其对预测缺血性心脏病、脑卒中和外周血管疾病的发生有着较高的敏感性和特异性［12］。然而，我国一项纳入11个省3 021例研究对象为期10年的队列研究显示，FRS评分可能过高估计了我国人群发生心血管疾病的风险，其原因可能与我国心血管疾病谱、危险因素流行情况及人种与美国人群存在差异相关［21］。为评估中国人群10年心血管疾病风险，我国学者建立了国人ICVD 10年风险评估模型［13］。在本研究中，无论是基于FRS评估模型或国人ICVD10年风险评估模型，DMHp+组的心血管风险评分均显著高于DMHp-组，在10年心血管疾病危险分层中，DMHp+组高危风险的患者比例显著高于DMHp-组，提示Hp感染可增加DM人群的10年心血管事件发生风险。

综上，本研究通过大样本临床数据证实Hp感染可加速DM人群外周动脉硬化进展，增加其心血管事件风险。但是，影响DM人群外周动脉硬化进展的因素除了Hp感染外，还有很多，如他汀类调脂药物等均是外周动脉硬化的重要影响因素。由于本研究为一项回顾性研究，时间跨度较大，无法收集患者体检时降糖药、降压药以及调脂药等药物的使用情况，因此在后续研究中将进行前瞻性对照研究以观察根治Hp感染对外周动脉硬化进展的影响。