新冠肺炎疫情下脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症日间手术模式及效果分析

张春虹，杜立龙，张凯辉，徐宝山△

目前新型冠状病毒肺炎疫情在我国已经得到了有效控制，但仍需要在临床诊治和生产生活等方面做好防控工作，最大限度地减少人员聚集，在满足患者各项医疗需求及保证疗效的同时，应尽量缩短住院时间［1］。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是围手术期治疗基于循证医学的模式转变，目标是缩短患者的术后康复时间，降低术后并发症，同时节约医疗成本［2］，目前已广泛应用于外科的各个领域。日间手术是指患者在同一工作日接受手术并且出院的手术模式，需要选择一定适应证的患者，按照诊疗计划在48 h内完成住院、术前评估、手术和术后恢复的过程［3］。其体现了ERAS理念，可有效节约医疗资源，减少人员接触，对疫情防控有积极作用。腰椎间盘突出症发病率较高，且逐渐年轻化，症状严重者需要手术治疗［4］。本研究就疫情防控措施下，行ERAS理念指导的日间手术模式与普通住院模式的临床治疗效果进行比较与评估，为临床开展日间手术提供依据和支持。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2020年3月—5月在天津市天津医院微创脊柱外科采用日间手术模式进行脊柱内镜微创治疗腰椎间盘突出症的患者50例（日间手术组），以及2019年11月—12月普通住院模式下行脊柱内镜微创治疗腰椎间盘突出症的患者50例（普通住院组）为研究对象。纳入标准：（1）腰痛伴/不伴下肢放射痛，站立或体位改变时症状加重，卧床时症状减轻，保守治疗3个月以上无效。（2）体格检查及影像学检查符合单节段腰椎间盘突出症诊断。排除标准：（1）患有精神类或其他认知功能障碍性疾病，以及手术禁忌的严重内科疾病。（2）患脊柱骨折、肿瘤或感染者。（3）腰部手术史。（4）腰椎的节段不稳、椎体滑脱及严重椎管狭窄者。本研究通过医院伦理委员会审批，所有患者签署知情同意书。

1.2手术方法 所有患者均由2名具有多年椎间孔镜技术经验的脊柱外科医生进行经皮内镜下腰椎间盘切除术（PELD）。L5～S1节段采取俯卧位，全身麻醉；L3～4和L4～5节段采用侧卧位，局部麻醉。根据术前影像资料使用C型臂X线机定位手术责任节段并标记。手术区域常规消毒，铺无菌巾单，18G穿刺针穿刺，使用C型臂X线机透视定位穿刺针位置，切开皮肤依次安置导杆和导管，逐级扩张，使用环锯逐级扩大椎间孔，安放工作通道，置入内镜，髓核钳摘除突出的组织，充分摘除后，观察神经根随呼吸而自由活动，表明神经充分减压。皮肤切口缝合一针。术后使用抗生素、神经营养药物对症治疗，患者术后第2天可佩戴腰围下地活动。

1.3观察指标 记录2组患者的手术时间、出血量、住院时间、住院费用（不包括麻醉费用和手术室内的费用）。采用视觉模拟评分法（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）评分以及改良MacNab疗效评定标准评估患者术前、术后1个月的症状改善情况。VAS评分：0分为无痛感，10分为想象的最大痛感。ODI评分：0分为正常，50分为功能严重受限。手术疗效根据改良MacNab标准进行评定。优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

1.4统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，非正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，组内比较用Wilcoxon符号秩和检验；分类变量采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料及手术情况比较 所有患者均成功完成了PELD，无需转至开放手术。日间手术组年龄16～68岁，L2～3节段1例，L3～4节段4例，L4～5节段30例，L5～S1节段15例，2例失访；普通住院组年龄20～76岁，L3～4节段4例，L4～5节段26例，L5～S1节段20例，无失访。2组性别、年龄、手术时间以及出血量比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。而日间手术组较普通住院组住院时间缩短、住院费用降低（P＜0.01），见表1。

Tab.1 Comparison of general condition between the two group of patients表1 2组患者的手术一般情况比较

2.2 2组VAS和ODI评分比较 2组患者的VAS和ODI评分术后1个月较术前均有明显降低（P＜0.01）；2组间术前、术后VAS和ODI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

Tab.2 Comparison of VAS/ODI scores before and after operation between the two group of patients表2 2组患者术前、术后VAS评分对比

2.3 改良MacNab优良率 根据改良MacNab标准，日间手术组优30例、良14例、可4例，优良率为91.7%；普通住院组优29例、良17例、可4例，优良率为92.0%，2组手术优良率差异无统计学意义（χ2=0.952，P＞0.05）。

3 讨论

在常态化疫情防控的形势下，为了满足患者就医需求，同时加速患者术后康复，缩短住院时间，避免患者聚集，开展日间手术至关重要。ERAS由丹麦学者 Kehlet［5］于 1997 年提出，2007年由黎介寿院士引入我国，随后在我国得到了迅速发展，并已制定了多部专家共识［6］。ERAS以减少术后并发症，促进患者康复，缩短住院时间，节省医疗费用为目的，核心理念是减少创伤和应激［7］。日间手术最早由英国小儿外科医生James Nicoll提出，因具有时间短、感染风险低、恢复快和成本低等特点，越来越被临床医生和患者认可［8］。在当前疫情防控下，日间手术可以提高患者周转率，缩短住院天数，减少人员接触，保障正常的医疗服务。

近年来，脊柱内镜下微创治疗腰椎间盘突出症等到了快速发展，我国在该领域也取得了长足的进步。与开放性腰椎间盘切除术相比，PELD只需要8 mm的皮肤切口，出血少、手术时间短、术后并发症少且患者恢复得更快［9］。检索文献发现接受PELD的患者平均住院时间为 2～5 d［4，10-11］。自疫情发生以来，笔者将ERAS理念引入经皮内镜腰椎间盘切除术中，制定出符合脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症围手术期的一套完整的日间手术管理策略，加速患者的康复，提高并改善远期临床疗效。本研究发现日间手术模式在手术时间、出血量、VAS评分、ODI评分和优良率方面较普通住院模式无差异，但日间手术模式下的住院时间以及住院费用明显降低。

一项关于日间和非日间手术行PELD治疗腰椎间盘突出症的研究结果显示，对2组患者术后随访发现，其VAS和ODI均有显著改善，并且术后2年2组患者的腰腿痛的疼痛评分没有显著差异［12］。杜羽等［13-14］研究发现日间手术模式具有与传统住院模式一样的安全性和有效性，同时日间手术模式组的住院时间、住院花费明显低于传统住院模式组，这与本研究结果一致。基于以上研究结果，日间手术模式下开展PELD治疗腰椎间盘突出症可以达到与传统住院模式下PELD相同的治疗效果，并且能明显缩短住院时间和降低住院费用。该日间手术模式是当前传统脊柱手术住院模式的优化和补充，能够提高床位使用率和病床周转率，在一定程度上节约了医疗资源和降低了患者的经济负担。同时，日间手术模式符合当前疫情防控的需求，能够缩短住院时间、减少人员聚集，具有临床推广价值。

综上所述，ERAS理念下行PELD治疗腰椎间盘突出症的日间手术具有与非日间手术模式相同的安全性和有效性，同时可显著减少患者的住院时间和住院费用，减少人员接触，避免交叉感染，符合当期新冠肺炎疫情控制的总体要求；并且推广日间手术模式的应用，有助于合理利用医疗资源。