颈椎矢状位参数变化对脊髓型颈椎病行ACDF手术疗效的影响

席俊伟

(驻马店市中心医院骨一科，河南驻马店 463000)

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是临床常见的颈椎退行性疾病,保守治疗一般效果较差，手术为首选的治疗方案。其中，颈前路椎间盘切除椎间融合术(anterior cervical discectomy and fusion ,ACDF)是治疗CSM的“金标准”，可有效切除突出椎间盘及骨赘，减压充分，对颈椎生理曲度和颈椎矢状位序列的矫正效果较好[1]。但研究表明，ACDF手术对患者的脊柱矢状位参数可产生影响，如导致T1倾斜角(T1slope,T1S)、C2-7矢状面轴向距离(sagittal vertical axis,SVA)、颈椎前凸角等参数的明显变化[2-3]。但目前，关于颈椎矢状位参数变化对CSM患者行ACDF手术疗效的影响，尚缺乏系统性分析报告。为此，本研究对2015年7月-2018年7月行ACDF手术的86例CSM患者进行临床资料及1年随访结果分析，以探讨颈椎矢状位参数变化与ACDF手术疗效的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

86例患者均满足以下纳入条件：(1)有颈肩部疼痛、僵硬，四肢麻木无力，踩棉花感等表现，结合X线、CT/磁共振等检查，确诊为CSM；(2)经保守治疗3个月以上无效；(3)接受ACDF手术，术后随访不少于1年；(4)术前和术后的影像学资料完整。排除标准：(1)其他类型颈椎疾病；(2)非ACDF手术患者；(3)伴脊柱严重骨质疏松症、有颈部外伤或手术史；(4)临床资料缺失，术后失访或随访时间<1年。

86例中，男49例，女37例；年龄36～71岁，平均51.7岁；其中单节段融合15例，两节段23例，三节段33例，四节段15例。术前经X线检查，椎间隙狭窄86例，椎体前后缘骨赘形成67例，颈椎曲度消失或反曲59例，颈椎节段性不稳18例；经CT和MRI检查，均有脊髓受压、椎间盘变性和突出表现，其中脊髓信号异常29例，后纵韧带骨化23例，黄韧带肥厚26例。

1.2 手术方法

86例均为同一组医师开展ACDF手术。全麻，患者仰卧位，在肩背部垫枕保持颈部后伸位。术区消毒铺巾后，自颈前右侧作横切口，逐层分离软组织，与内脏鞘与血管鞘之间进入并暴露椎体前缘，分离颈前肌与椎前筋膜，在C臂机透视定位下再次确认拟手术间隙，将病变间隙撑开，切除椎间盘组织，潜行减压后，将型号合适的Cage填充自体骨并置入椎间隙，选用长度合适的钛板于椎体前缘进行固定。再次透视确认钛板螺钉和Cage位置满意后，止血、留置负压引流管，缝合切口。

1.3 研究指标

所有患者均于术后3、6、12个月开展门诊随访，统计以下指标数据：(1)手术疗效：疼痛采用视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)、颈椎功能受限采用颈椎功能障碍指数(neck disability index,NDI)评价，并采用JOA评分评价脊髓神经功能改善情况。(2)颈椎矢状位参数：测量患者术前和术后12个月的T1S、C2-7颈椎前凸角(C2-C7的Cobb角)、C2-7SVA数值。

T1S测量方法：T1上终板与水平线的夹角；C2-7Cobb角：为C2上终板和C7下终板切线之垂线的夹角；C2-7SVA值：为C7上终板后角到C2椎体中心的铅垂线的水平距离。具体参照刘涛等[4]的测量方法，见图1所示。

图1 各项颈椎矢状位参数的测量图示

1.4 统计学分析

2 结果

所有患者手术均顺利完成，手术时间为57-172 min，平均109.3 min；双节段为术中失血量为51-192 mL，平均83.6 mL。所有患者术后均门诊随访满12个月。

2.1 手术疗效

见表1：所有患者术后12个月的VAS评分、NDI指数显著低于术前，JOA评分显著高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 86例CSM患者行ACDF手术疗效分析

2.2 颈椎矢状位参数变化

见表2：患者术后12个月的T1S、C2-7Cobb角和C2-7SVA值的平均值均较术前显著增加，手术前后差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 86例CSM患者行ACDF手术前后的颈椎矢状位参数变化

2.3 不同矢状位参数亚组术后的疗效改善情况

以T1S、C2-7Cobb角和C2-7SVA值术后的改变值为≥0(增加)与<0(减少)为界限，将86例患者分为3个亚组(T1S：≥0° 71例，<0° 15例；C2-7Cobb角：≥0° 69例，<0° 17例；C2-7SVA：≥0 mm 73例，<0 mm 13例)，而后比较各亚组患者术后JOA评分、VAS评分和NDI指数的变化，见图2-4所示：T1S亚组中，组内VAS、JOA和NDI值的变化差异无统计学意义(P>0.05)；C2-7Cobb角亚组中，VAS、JOA和NDI值的变化差异均有统计学意义(P<0.05)；C2-7SVA亚组中，仅JOA评分的变化差异有统计学意义(P<0.05)。结果说明，C2-7Cobb角变化与ACDF手术后VAS、JOA和NDI指数的改善程度有相关性；而C2-7SVA变化则与术后JOA评分的改善程度有相关性。

图2 不同T1S变化组患者ACDF手术后的疗效指标变化情况(三项差异均为P>0.05)

图3 不同C2-7 Cobb角变化组患者ACDF手术后的疗效指标变化情况(三项差异均为P<0.05)

图4 不同C2-7 SVA值变化组患者ACDF手术后的疗效指标变化情况(仅JOA评分变化差异为P<0.05)

2.4 颈椎矢状位参数与ACDF疗效指标的相关性分析

经表3的Spearman相关性分析得知，C2-7Cobb角变化值与术后JOA变化值呈显著的正相关性，与术后NDI指数变化值呈显著的负相关关系(P<0.05)，即术后C2-7Cobb角改善越显著，则JOA评分越高、NDI指数越低。

表3 颈椎矢状位参数与ACDF术后疗效的相关性分析(r值)

3 讨论

ACDF手术是治疗颈椎病的经典手术，与后路椎管扩大成形术相比，可避免对颈椎后方肌肉-韧带复合体的破坏，通过术中撑开椎间隙、植入椎间融合器，可良好地重建颈椎生理曲度，恢复其矢状位平衡，改善颈椎的功能障碍和脊髓神经功能。多数文献表明，ACDF手术在避免颈椎曲度变直、纠正颈椎矢状位平衡方面有良好的表现。刘涛等[5]研究认为，单节段ACDF手术对脊柱矢状位参数并无明显影响；但手术节段≥2个时，患者的C2-7Cobb角、SVA和T1S均较术前显著增加(P<0.05)；缪健荣等[6]观察了Cage和ROI-C融合器治疗单节段颈椎病对术后矢状位参数的影响，结果发现，两组C2-7Cobb角、T1S均较术前显著增加(P<0.05)。本研究中，表2数据与上述结论相似，患者术后的3项矢状位参数均得到显著改善。

但目前，相关研究多为ACDF/ACCF或颈椎后路椎管扩大成形术对颈椎矢状位参数的影响，而关于矢状位参数变化与手术疗效的相关性分析较为少见。本研究表明，C2-7Cobb角变化值与术后JOA变化值呈显著的正相关性，与术后NDI指数变化值呈显著的负相关关系(P<0.05)。国内相关研究也证实了这一点。刘湘等[7]比较了手术组、保守治疗组颈椎病患者及正常人群的颈椎曲度(C2-7Cobb角)，手术组的异常率达到62.5%，保守组为46.9%，正常组为34.4%；此外，手术组的C2-7Cobb角显著低于正常组(P<0.05)，认为恢复颈椎曲度对改善患者病情有重要意义。谭俊铭等[8]对自体骨(A组)、自体骨+交锁钢板内固定(B组)、Syncage-C(C组)等三种不同植入物行ACDF的患者资料进行分析，A组的Cobb角丢失情况显著大于B、C组，其优良率也显著低于B、C组(P<0.05)，认为维持良好的颈椎生理曲度有助于保障手术疗效。结合本研究结果和上述文献观点，笔者认为，术后C2-7Cobb角变化与ACDF的临床疗效有密切相关性，临床应加以重视。

本研究的缺陷在于：(1)属于回顾性分析，病例筛选不具备前瞻性优势。(2)术后仅选择随访12个月的疗效结果，因此颈椎矢状位参数变化与远期疗效的相关性尚有待进一步观察。(3)近年来，随着学术界对颈椎解剖和生物力学的研究，以及影像学手段的不断发展，CSM的致病原因也逐渐引起重视，诸如椎间盘突出，后纵韧带骨化，椎体后缘骨赘形成，黄韧带肥厚等。在本文的86例中均有颈椎间盘突出、脊髓受压等表现，此外有脊髓信号异常29例，后纵韧带骨化23例，黄韧带肥厚26例。而存在上述不同病理表现的CSM患者，其颈椎矢状位参数也不尽一致，可能会对总体研究的数据分析造成一定混杂影响。