经皮置钉与椎旁肌间隙入路置钉内固定手术治疗A型胸腰椎骨折的疗效及创伤指标对比

关海森，卫星，张军伟

(河南省焦作煤业(集团)有限责任公司中央医院，河南焦作 454001)

胸腰段椎体骨折是脊柱外科的常见创伤，其中，AO-A型骨折是受到轴向载荷暴力所致，其椎间盘与椎体后部结构均无损伤，通过后路椎弓根钉撑开及前后韧带的拉伸作用可达到较理想的复位效果。本研究对2016年3月-2018年3月收治的65例A型胸腰椎骨折患者进行分组对比，对经皮置钉和椎旁肌间隙入路置钉内固定手术的疗效和手术前后血清创伤学指标的差异性进行比较，为临床提供参照依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

此65例均为本院2016年3月-2018年3月收治的AO-A型胸腰段单椎体骨折患者，采用抛硬币法随机分为两组：肌间隙组36例，经皮组29例。肌间隙组中，男21例，女15例；年龄29～61岁，平均(43.8±9.2)岁；胸椎19例，腰椎17例。经皮组中，男17例，女12例；年龄31～64岁，平均(42.6±8.7)岁；胸椎16例，腰椎13例。两组患者性别、年龄、骨折椎体比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

患者行全身麻醉，俯卧位。术前经C臂X线透视确认伤椎并做标记。肌间隙组：以伤椎为中心取后正中切口，将腰背筋膜显露，并从胸腰背筋膜表面潜行分离皮下组织至正中旁开3 cm左右，寻找到多裂肌与最长肌的自然间隙(一般为正中旁开1.5 cm)，钝性分离，直至将关节突和横突显露清晰。以拉钩将两侧肌肉拉开，进行伤椎复位、置钉、钉棒内固定等操作。经皮组：以网格定位器在透视下定位并标记皮肤切口位置，作1.5 cm左右的纵切口，钝性分离直至指尖可触摸到关节突，置入导针并经X线透视确认位置良好，攻丝制备钉道，沿导针置入椎弓根钉，并经皮内隧道置入连接棒，对伤椎撑开复位固定，在C臂X线透视下确认骨折复位良好、内固定稳固后，缝合切口，完成手术。见图1。

图1 经皮组手术前后X线片和切口外观(a-b:T12椎体骨折术前正位、侧位X线片；c:经皮跨伤椎置钉术后X线片；d:经皮置钉切口缝合外观)

1.3 观察指标

(1)记录两组患者手术时间、术中出血量，术中X线透视次数、切口长度(经皮组计算4个切口的总长度)等围手术期指标。(2)对两组患者术前、术后及随访时X线片上的伤椎前后缘高度比以及后凸Cobb’s角进行测量并比较。(3)对所有患者的血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)、肌红蛋白(myoglobin,Myo)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LD)水平进行测定并比较。分别于术前和术后24 h采用其肘静脉血，离心分离血清后，采用酶联免疫吸附试验测定，具体步骤按试剂盒说明书进行。(4)对两组患者术前和术后随访期间的视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)进行评测并比较。(5)统计并发症发生情况并比较。

1.4 数据分析

将所有观察指标的数据统计汇总至2007版Excel软件，并导入SPSS 19.0统计学软件包进行处理。计数资料采用卡方检验，计量资料的手术前后比较采用配对t检验或方差检验、组间比较采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者全部完成手术，围手术期指标比较见表1：肌间隙组患者的手术时间明显短于经皮组，X线透视次数显著少于经皮组(P<0.05)；但经皮组患者的术中出血量显著少于肌间隙组，切口长度显著小于肌间隙组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后平均随访(15.2±3.9)个月，术后1个月和末次随访的伤椎前后缘高度比和后凸Cobb’s角都获得了显著改善(P<0.05)；但组间比较，两项伤椎矫正度的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。两组患者术后24 h的血清CK、Myo和LD水平均显著高于术前(P<0.05)；肌间隙组术后24 h的三项指标均显著高于经皮组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。两组患者末次随访的VAS评分显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间术前、末次随访的比较，差异无统计学意义(P>0.05)。肌间隙组的术后并发症发生率略高于经皮组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表1 两组A型胸腰椎骨折患者的围手术期指标比较

表2 两组A型胸腰椎骨折患者术后的伤椎矫正度比较

表3 两组A型胸腰椎骨折患者术后的血清创伤因子比较

表4 两组A型胸腰椎骨折患者手术疗效及术后并发症比较

3 讨论

经多裂肌和最长肌的肌间隙入路及经皮置钉技术均是近年来兴起的微创术式，诸多学者证实，这两种入路在椎弓根钉棒治疗胸腰椎骨折中可取得良好疗效，但创伤性较之后正中入路均得以明显减轻[1-2]。其中，肌间隙入路是借助于在后正中切口探及多裂肌与最长肌之间的自然间隙，将之钝性分离、牵开后可直接显露术野，并在直视下置入椎弓根钉；而经皮置钉技术则充分借助于X线透视引导下，仅作1.5 cm左右的切口即可通过工作套管将螺钉沿导针拧入椎弓根钉。两种术式都免除了对椎旁肌的剥离和损伤，但目前关于肌间隙入路和经皮置钉的疗效和创伤性比较并不多见，本文讨论分析如下：

3.1 手术情况

在表1中，与经皮组相比，肌间隙组的手术时间较短、X线透视次数较少，但切口较长、术中出血量较多(P<0.05)。这与两种术式的操作特点不同有关：(1)肌间隙入路虽然创伤性有所改善，但总体操作习惯和所需器械仍与传统后正中入路相似，临床医师的学习曲线较短，容易快速掌握；此外，肌间隙入路为直视下操作，对X线透视的依赖程度较小[3-4]。(2)经皮置钉属于“原位”操作[5]，只需要在微小切口下(1.5 cm)通过扩张通道即可完成置钉操作，无需切割或牵拉椎旁肌，因而手术切口和术中出血均有进一步减少。但该术式为盲视下进针，术中依赖于反复多次X线透视引导方可完成，且其手术操作较为繁杂，与传统术式迥异，学习曲线较长[6-7]，这些都是经皮置钉的明显劣势。

3.2 伤椎矫正情况

在表2中，两组术后的伤椎前后缘高度比和后凸Cobb’s角度都获得了明显矫正，但组间差异没有统计学意义(P>0.05)，说明两种方式的伤椎矫正效果差别不大。但总体上，经皮置钉仅借助于术前体位复位和术中的钉棒撑开复位，对于压缩程度严重的椎体有所不足[8]。本研究的两组伤椎矫正情况差异不大，可能与术前椎体高度丢失并不严重、术者的操作经验丰富有关。此外，经皮置钉无法完成椎管减压操作，所以对于伴有脊髓神经压迫症状的患者并不适合[9]。

3.3 血清创伤因子

CK、Myo与LD均是临床中评测较多的创伤因子[10]。在后路置钉手术对椎旁肌肉造成损伤，可导致上述3种创伤因子的分泌增加并大量进入血液循环中。肌间隙组与经皮组患者术后24 h血清CK、Myo和LD水平均显著高于术前(P<0.05)，也证实了这一现象。但经皮组术后24 h的3项指标水平均显著低于肌间隙组(P<0.05)，反映出经皮置钉对椎旁肌肉的损伤程度要小于肌间隙入路。

3.4 疗效与并发症

两组患者术后末次随访的VAS评分均显著改善(P<0.05)，且组间差异并不显著，提示无论何种置钉方式，对患者腰背痛的改善并不会产生明显影响，所不同之处在于手术操作及创伤性。此外，虽然肌间隙组的并发症发生率为8.3%(切口感染1例，术后残留腰背痛2例)，略高于经皮组的2.8%(术后残留腰背痛1例)，但组间差异并不显著(P>0.05)。这说明两种置钉方案的并发症情况是相近的。

总之，无论肌间隙入路抑或经皮置钉模式完成后路椎弓根钉棒内固定手术，都是“微创”理念在脊柱骨折手术中的应用，并体现了良好的疗效。两种术式的差异在于创伤性、手术操作复杂性和射线暴露情况，临床可根据患者自身情况灵活选择手术方案。