腹腔镜下胰十二指肠切除治疗远端胆管癌的手术护理体会

2020-10-22张金李治敏通讯作者

医药前沿 2020年17期

张金李治敏（通讯作者）

(1 广东省中医院麻醉科广东广州 510120）

（2 广东省中医院广东广州 510120)

远端胆管癌是指原发肿瘤病灶起源于胆总管中下段的胆管恶性肿瘤，手术治疗是目前最有效的治疗方案，考虑其解剖位置紧挨胰头部、壶腹部，且伴随着腔镜技术的发展，当下手术方式通常选择腹腔镜胰十二指肠切除术。本研究探讨远端胆管癌根治术的手术配合技巧和方法，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

30 例患者中共有男性20 例，女性10 例，平均年龄60 岁。大多数患者早期并无明显症状，后期以梗阻性黄疸、上腹部胀痛及上消化道症状为主，保守治疗无效，术前肝功能损害严重等均予胆管穿刺引流，全部患者均行腹腔镜下胰十二指肠切除术，手术时间一般控制在5h 内。

1.2 方法

1.2.1 手术方法采取气管插管全麻，麻醉成功后采取头高脚低右侧位（双肩侧垫肩托，右腿避免太过外展），常规消毒铺巾。建立气腹，按照术前计划留置搓卡，探查腹腔，暴露手术区域，悬吊肝脏，以胆囊及胆囊管为手术标志，胆囊管上方为胆囊动脉，利用超声刀分离出胆囊动脉并结扎，沿胆囊管向内侧找到胆管[1]，向上下两端分离，利用血管夹闭肝总管，必须距离肿瘤边界2cm 以上保证肿瘤切缘阴性。在肝十二指肠韧带中分离出肝固有动脉，继续向下可见肝总动脉及胃十二指肠动脉，一并结扎，清扫肝门血管血管旁淋巴结以及胰头后方淋巴结，利用金手指暴露肝总管、胃十二指肠动脉并离断[2]。在肝胃之间找到肝胃韧带，用超声刀断开，结扎胃右动脉，此时巡回护士根据指示拔出一段胃管，利用爱惜龙断胃，清扫幽门淋巴结，超声刀游离空肠并离断，切断胰腺，显露胰管，将胃十二指肠、胰头、空肠上段、胆总管及淋巴结整块装入大号标本袋，放置视野之外。接着进行消化道重建，处理胰腺断面（胰管）与空肠侧时，用剪刀将肠管吻合处剪切口，插入静脉延长管，肠线缝合胰管和空肠。然后同理吻合肝总管与空肠侧；最后是胃空肠端侧吻合，可选用爱惜龙或者手工吻合。消化道重建成功后超声刀切除胆囊，一并将所有标本装入带绳标本袋[3]，小Hemo-lock 夹闭；检查腹腔并放置止血材料，留置引流管，中弯钳夹闭引流管尾端；最后开腹取标本。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 术前护理：术前访视：需在手术前1 天，手术护士或者器械护士必须到病房探视患者，核对患者基本信息、标记患者手术部位及仔细了解患者全身皮肤情况[4]，进一步评估患者体态、营养状况，根据患者体型来选择合适的体位垫，并仔细查看病历及相关医学检查化验结果，告知患者手术前后相关注意事项，并与主刀或主管医生沟通，了解主刀医生对此次手术的一些特殊要求，以便提前做好此次手术前的相关准备。同时应密切关注患者的心理状态，做好患者心理健康护理，避免术前因缓则会情绪上的波动影响手术，减缓手术前后患者的焦虑，让患者能够保持最佳心理状态并积极配合手术。术间准备：当日上班立即开放手术间层流，根据四周环境调整合适温度及湿度，提前安排好手术参观人员，如人员过多，可开放远程视频转播，避免室内人员走动过多引起术中人为感染。术前备物：手术大包、手术衣、胰腺包、剖腹包、外科11 件、金手指、奥巴冲洗器、导尿包、谭氏引流管、双套管、静脉延长管、棉签（沾美兰）、强生搓卡一大、奥佛搓卡1 大2 小、输尿管缝线、普林线、肠线、免打结线等。做好仪器摆放。术前温习手术步骤及配合，熟悉各项器械的使用。

1.2.2.2 术中护理：巡回护士：①在手术患者进入指定手术室之前，与病房护士核对病人信息及术前准备药品并交接病人并及时交接通知病人，避免发生疏漏；当患者进入手术室后，与手术患者充分沟通病情，并根据患者具体情况适当调整手术室温度及室内湿度，做好预防手术坠床知识宣教，避免增加患者心理上的压力；②根据患者实际手术情况，开放静脉输液通路，并及时协助麻醉师实施深静脉导管穿刺及桡动脉血压实时监测，以确保缓则会手术中静脉输液顺畅；予心电、血压、血氧饱和度监测，了解患者心血管功能和血液循环功能等的变化。在进行麻醉诱导之前，准备好一个负压吸引器，并配合麻醉医师完成双腔气管插管，同时准备好听诊器用以检查双腔插管是否成功。③根据手术操作需要，配合手术医生摆放患者为头高脚低右侧位（双肩侧垫肩托），避免右腿过于外展，在患者皮肤薄弱处或受压严重处放置患者专用啫喱垫预防因手术时间过长引起的皮肤压疮。选择一侧靠近下肢肌肉丰富部位紧紧贴好电刀负极板，注意同时隔绝静电导体可以避免下肢皮肤受到烫伤[5]；④术中仔细观察患者情况：手术过程中注意观察患者的生命体征，根据主导及麻醉医生的医嘱进行静脉输液、静脉输血，并保证患者静脉输液通道的通畅。密切关注手术进度及时提供台上手术团队所需物品；根据手术操作需要及时准确调整手术床左右倾斜的角度；根据手术操作步骤随时调整患者鼻胃管的插入深度并妥善进行固定，防止鼻胃管突然脱出。术后与器械护士共同清点所用纱布及医疗器械等中药物品数量以防手术物品遗漏。术后及时做好各种管道标示，查看皮肤受压情况等。术后等待病人的麻醉复苏，做好保暖、防跌，并做好与病房护士的交接。器械护士；①术前备好此次手术所需器械、备用手术器械及特殊用物（如高值手术耗材），充分检查所使用的无菌手术器械包及无菌手术布包消毒灭菌效果及是否在有效期内。提前15min 洗手上台，整理与摆放手术器械台，按照手术相关规范合理摆放各种手术设备及所需手术物品，以方便现场的手术人员拿放。与巡回现场的护士一同整理清点好所需的手术器械与用物，并口头完成手术复述，协助参与巡回现场的护士及时做好手术记录；②术中必须严格执行无菌及无害肿瘤的原则，确保清洁污染的器械与其他清洁无污染器械完全分开，放置防止人为癌细胞的种植以及转移;③根据手术标准操作步骤及主导医生操作习惯，提前充分熟知主刀手术医生术前的准备，默契地配合主刀医生完成手术，严格执行使用无菌污染无瘤医疗器械操作，如术中不慎出现无菌污染，需立即停止更换无菌医疗器械或及时采用其他无菌污染物品处理或覆盖原污染物品。术后配合巡回护士清点所有器械，避免器械遗留。