单节段腰椎融合术后深部组织迟发感染治疗体会

李海富 熊健 吴小川 刘翔

（中山市三乡医院 广东 中山 528463）

腰椎融合术后迟发感染为非特异性感染，患者多临床症状不典型，仅表现为术后数月患处疼痛不适，无术口肿胀、漏道形成，早期诊断困难。本院近2 年来收治5 例患者，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

5 例患者，年龄49 ～72 岁，男性2 例，女性3 例，原发病均为腰椎管狭窄症。所行术式单节段Mis-Tlif（管道下经椎间孔腰椎椎间融合术），其中L4/5 3 例，L5/S1 2 例，手术时间180 ～240min，开窗侧留置术口引流管，引流量低于10ml 后拔除。感染发生于术后8 ～10 周。

1.2 临床表现

患者首发症状为术后数周后觉腰背酸胀不适，无明显强迫体位，术口均愈合良好，无红肿、漏道形成，局部存在深压痛，3 例患者搬腰骶部牵涉痛。所有患者均无高热及下肢症状再发。早期血象检查白细胞正常或升高，CRP、ESR 升高，PCT 正常或升高（图1）。X 线检查仅见术后改变。5 例患者深部压痛最明显处穿刺物培养均未见细菌生长。

1.3 诊断

CT 检查融合节段同时存在骨吸收及骨痂形成，MRI 检查椎旁软组织T2 加权呈等信号或高信号，压脂相呈高信号（图2）。

1.4 治疗

患者入院后早期静脉使用抗生素，依据全身、局部情况，结合辅助检查，后期改口服，其中1 例患者使用球蛋白2 周。同时根据“三证三法”，选择相应方剂中药汤剂治疗，期间指导床上功能锻炼。MRI 提示感染吸收，WBC、CRP 降至正常及局部症状消失3 周后停药。

2.结果

患者均恢复劳动力，影像学提示邻椎间骨桥形成。感染早期WBC 可正常或升高，CRP、ESR 不同程度升高，PCT 可正常。因椎间融合器支撑，X 线无特异性表现。CT 可发现终板微小局灶性骨吸收，MRI 见椎旁软组织异常信号，感染控制后CT 下椎间出现骨桥连接，骨吸收停止并硬化，椎旁异常信号范围缩小至消失。

3.讨论

3.1 临床特点

迟发深部感染的发生率约为2.44%[1]，多与细菌感染有关，危险因素包括糖尿病、肥胖、高血压、≥3 小时手术时间和输血[2]，而女性，年龄＞60 岁，吸烟，自体骨移植，同种异体骨移植，预防性抗生素和类固醇治疗等因素与发生无显著关联[3]。此类患者临床表现缺乏特异性，多因术口可见的炎症表现就诊而发现，早期诊断困难，易漏诊。本组病例就诊时术口无红肿、窦道形成、流脓等，患者自觉反复腰骶部酸痛，行走活动后可有加重，偶有低热，由于坚强内固定支持，仅1例伴有下肢神经症状。出现影像学检查异常后，随即行实验室检查，最终考虑感染可能予以收治。因此，我们认为迟发感染与术后疗效欠佳间不易鉴别，有必要早期CT 及实验室检查，警惕感染存在。

3.2 诊断要点

降钙素原是一种炎症标志物，手术生理损伤的程度并未改变其生物动力学，是术后即刻检测手术部位感染最敏感、最特异的标志物，其敏感性和特异性分别为100%和95.2%[4]。虽然PCT 具有较高的阳性似然比12.4（95%CI，1.7 ～89.8），可以作为诊断纳入标准，但总的阴性似然比达0.44（95%CI，0.25～0.78），即作为排除诊断标准有待考究[5]，由于迟发性感染致病菌毒性相对较低，多伴有细菌外生物膜形成，可能不足以刺激机体产生大量PCT，本组病例在入院时、治疗期间、出院时PCT 只波动于0.02 ～0.05ng/ml，表明此项指标对于诊断指导意义有限。ESR、CRP 虽然特异性较低，但敏感性高，对感染的早期诊断具有一定意义[6]，如两者降至正常后再次升高，在排除系统性感染及非感染性炎症后应高度警惕迟发感染。但我科患者术后住院时间不超过2 周，ESR、CRP 尚未完全降至正常，动态监测两项指标存在时间、其他因素及患者接受程度影响，以其指导诊断显然存在缺陷，如能结合其他附加检查可能价值更高。本组病例入院后ESR、CRP 数值虽然存在波动，但一直处于高于正常值范围，期间CT 检查可见椎体终板虫噬空洞、MRI 软组织高信号影有扩大之势，感染得到控制后两项指标降至正常，而影像学异常表现亦趋于固化或消散。综上我们认为诊断迟发性感染应遵从三方面线索：（1）时间：一段正常恢复期后；（2）症状：反复腰骶部酸痛，开窗侧术旁软组织深压痛。此处应注意患者焦虑情绪对主观症状的影响，本组2 例女性患者在使用安慰剂后自诉症状完全缓解并维持2 天；（3）辅助检查：单一检查价值有限，但出现异常时需警惕，联合实验室和影像学能为早期诊断迟发性感染提供有力依据。

3.3 治疗体会

内固定术后感染，手术清创为主，抗生素为辅。而最理想的选择为内固定取出，彻底清创，避免病灶残留，减少感染复发及多次清创的风险[7]。但需权衡以取出内固定物来控制感染与内固定物取出后可致矫形丢失和假关节形成、融合失败之间的利弊。脊柱内固定术后感染病原菌中金黄色葡萄球菌占45.2%（其中MRSA 占15.5%），表皮葡萄球菌占31.4%[8]，早期经验经验性使用万古霉素联合左氧氟沙星或头孢哌酮舒巴坦可取得满意疗效[9]。本组病例未取得有效细菌培养支持，由于患者不能承受二次手术所致身心、经济负担，在考虑迟发性感染后早期静脉使用万古霉素+左氧氟沙星+头孢哌酮舒巴坦，后期口服左氧氟沙星+利福平，根据影像学异常表现亦趋于固化或消散以及椎间隙骨桥形成，我们认为感染得到控制。关于免疫球蛋白及中药对于疗效的影响我们尚无明确证据，但其在增强免疫力及抑制内毒素诱发的炎性因子过度表达可能存在帮助。加强沟通，充分告知，保留内固定的综合抗感染治疗可以取得满意效果，同时减少医患矛盾。因为缺少大样本治疗经验及长期随访，尚不排除感染复发及再次手术可能。这也提醒我们，围手术期对感染危险因素控制及术后有效定期随访十分重要。