承气清胰汤对重症急性胰腺炎患者血尿淀粉酶及炎症因子的影响探讨

李文启，张卫涛，卫芳征

(周口市第五人民医院呼吸与重症医学科，河南周口 466000)

急性胰腺炎(AP)是常见的急腹症，主要表现为患者持续性地上腹部剧烈疼痛、腹胀，并伴有恶心呕吐以及腹肌紧张等体征。本病发病急、进展快、病情重，临床上一直保持高度重视。近年来AP的发病率呈逐年上升趋势发展[1]。AP主要分为轻症(MAP)、中重症(MSAP)和重症(SAP)三类。MAP最常见，预后较好，通常可在2周内治愈；SAP占AP总比较低，约为5 %～10 %，但却最严重，患者早期病死率较高。有资料显示SAP患者病死率高达30.0 %～40.0 %[2]。西医治疗SAP的方式包括对症治疗、病因治疗和外科手术治疗。随着医疗技术的发展，疗效有所提高，但病死率仍居高不下。祖国传统医学并无胰腺炎的病名，根据患者临床表现将其纳入“腹痛”“胰瘅 ”等范畴。近年来中西医结合的多学科治疗模式已成为临床关注的热点。本研究中对医院收治的SAP患者采用承气清胰汤治疗，观察患者恢复情况，取得满意结果。报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取医院2016年3月至2019年8月期间收治的SAP患者68例，采用随机数字表法将患者分为对照组与观察组，每组34例。对照组中男21例，女13例；年龄(49.83±11.35)岁；病因中胆源性22例，非胆源性12例；病程(62.23±7.02)h。观察组中男20例，女14例；年龄(50.56±11.24)岁；病因中胆源性20例，非胆源性14例；病程(62.54±7.25)h。比较两组患者性别、年龄、病程和病因等一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会审核批准，符合伦理道德实验标准。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准 根据《急性胰腺炎诊治指南(2014)》[3]制定SAP的西医诊断标准：①出现急性上腹部剧烈疼痛，可伴有腹胀、恶心呕吐，和(或)背部放射痛，有腹膜刺激征；②患者血清淀粉酶或(和)脂肪酶活性升高>3倍正常值上限；③CT检查结果有AP影像学改变；④器官功能衰竭持续>48h；符合①、②、③中的两项并符合④，即可诊断为SAP。

1.2.2中医辨证标准 制定“湿热瘀结证”的中医辨证标准：(1)主症：腹脘胀痛；(2)次症：恶心呕吐，全身发热，肢体困重，腹满拒按，小便黄，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦。符合主症+3项以上次症，即可诊断。

1.3纳入标准 (1)符合1.2诊断标准；(2)患者年龄在18-65岁之间；(3)签署知情同意书。

1.4排除标准 (1)合并其他腹内脏器疾病，如胃溃疡、幽门梗阻、肝硬化、肾衰竭、胃肠炎等；(2)妊娠或哺乳期女性；(3)合并恶性肿瘤；(4)合并精神障碍；(5)有药物过敏史；(6)其他不适合继续内科治疗的情况。

1.5治疗方法 (1)对照组给予单纯西医治疗。①禁食水，留置胃管胃肠减压，根据患者胃肠功能恢复情况，尽早实施肠内营养，积极补液，纠正水电解质紊乱；②生长抑素、奥曲肽、兰索拉唑等药物抑制胃酸、胰酶分泌；③明确感染后给予抗生素治疗，并根据细菌及药敏结果选择针对性抗生素；④必要时给予盐酸哌替啶镇痛；⑤针对器官功能衰竭以及对症治疗，保护重要脏器。(2)观察组在对照组的基础上给予承气清胰汤治疗。药物组成为生大黄(后下)20 g，枳实15 g，厚朴15 g，芒硝12 g，柴胡15 g，法半夏12 g，蒲公英15 g，延胡索12 g，水煎取汁400 mL,分早晚两次，各200 mL由胃管注入。两组疗程均为2周。

1.6观察指标 (1)患者病情恢复情况：包括腹痛消失时间、肠鸣音恢复时间、首次排便时间等。(2)实验室指标：检测患者血淀粉酶、尿淀粉酶、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)和肿瘤坏死因子(TNF-α)水平。(3)患者不良反应发生情况。(4)治疗2周后评价疗效：①痊愈：患者腹痛等临床症状及体征完全消失，实验室指标恢复正常，CT显示胰腺形态恢复正常；②显效：患者腹痛等临床症状及体征基本消失，实验室指标75 %以上恢复正常，CT显示仍有少量渗出；③有效：患者腹痛等临床症状及体征有所改善，实验室指标50 %以上恢复正常，CT显示胰腺水肿；④无效：患者病情无改善，甚至加重，需行手术治疗。总有效率=[(痊愈+显效+有效)/组内例数]×100 %。

2 结果

2.1两组患者病情恢复情况的比较 观察组患者腹痛消失时间、肠鸣音恢复时间、首次排便时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者病情恢复情况的比较

2.2两组患者实验室指标变化的比较 比较两组治疗前血淀粉酶、尿淀粉酶、PCT、CRP、TNF-α水平，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后观察组血淀粉酶、尿淀粉酶、PCT、CRP、TNF-α水平低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者实验室指标变化的比较

2.3两组疗效的比较 对照组痊愈3例，显效8例，有效12例，无效11例，总有效率67.65 %。观察组痊愈6例，显效15例，有效9例，无效4例，总有效率88.24 %。观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.191，P=0.041<0.05)。

2.4不良反应 两组均未见明显不良反应。

3 讨论

古代医家对SAP的病因病机相关探讨较多，认为病因主要为饮食不节、情志失调、蛔虫内扰、外感湿邪等，主要病机为本虚标实，是由上述诸多病因，侵袭机体，导致脾胃受损，引起气机升降失司，一方面会使肝失疏泄，气机运行不畅，引起气滞血瘀，瘀血内阻，导致湿、热、瘀等毒邪互结于中焦，使腑气不通，引起腹痛。另一方面热盛血瘀，日久毒瘀互结，又会加重病情，威胁生命[4，5]。针对SAP患者湿热瘀结的病机，本研究所用承气清胰汤为自拟方，方中以生大黄为君药，有逐瘀散结之功，在《本经》中就有其“破癥瘕积聚”的记载。芒硝软坚泻热，延胡索行气止痛，两者共为臣药。枳实、厚朴、柴胡、法半夏共为佐药，枳实和厚朴破下散结，柴胡疏肝利胆、健脾理气，法半夏可燥湿化痰，佐药均性温和，可缓解君药与臣药的寒性，起到扶正祛邪的作用。蒲公英为使药，可化热毒。诸药合用，使全方共奏清热解毒、通气活血的功效[6]。现代药理研究[7]显示生大黄含有丰富的大黄素和蒽酮类物质。大黄素作用广，一方面能够抑制胰酶活性、促进胰液排泄，另一方面还具有抗感染作用，减少炎症因子的释放，并能抑制细菌的增殖和移位。

PCT由单核细胞分泌，是降钙素前体，是常用反应机体感染情况的指标，在SAP患者中检测PCT能够判断患者病情变化，评价治疗效果。CRP与TNF-α是常用的观察炎症反应的指标，当机体收到炎症刺激后，CRP与TNF-α会迅速升高[8]。本次研究结果显示，治疗后观察组血淀粉酶、尿淀粉酶、PCT、CRP、TNF-α水平低于对照组(P<0.05)，说明承气清胰汤能够增强西药作用，更有效地清除炎症因子，减少对胰腺的损伤。观察组患者腹痛消失时间、肠鸣音恢复时间、首次排便时间均短于对照组，总有效率高于对照组(P<0.05)，这说明承气清胰汤的应用能够促进患者恢复，这可能与中药减少炎症因子水平有关。

综上所述，采用承气清胰汤治疗SAP，能够显著提高疗效，缩短患者恢复时间，降低炎症因子和血尿淀粉酶水平，值得推广。研究也存在不足，缺乏动物试验研究，不能充分明确各药物成分的具体作用机制，还需进一步试验探究。