275例胎儿神经系统异常的随访分析

杨 娜 李莉平

广州市第一人民医院(广州 510180)

胎儿神经系统发育异常是我国乃至世界各地先天性畸形中比例最高的一种[1]。在我国，胎儿神经系统发育异常约占胎儿先天性畸形总数的1 /3 以上，而在胎儿神经系统异常中数侧脑室增宽比例最高[2]。许多中枢神经系统异常的胎儿在孕期以流产或死胎出现，即使部分胎儿能够成功分娩，出生后的残疾率及死亡率也很高，给孕妇及其家庭带来经济上和心理上的沉重负担。因此，产前对先天性神经系统异常的胎儿尽早做出正确的诊断并及时干预，改善预后，是孕期关注的重点，对降低先天性缺陷儿出生率，提高出生人口素质具有很重要的意义，一直以来也是产前诊断的重点和难点[3]。本研究收集2016—2018年在本院因胎儿神经系统异常就诊的275例患者行病案追踪和电话随访，探讨产前胎儿中枢神经系统异常的诊断、处理及预后，为临床干预提供信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016—2018年因产前超声提示胎儿神经系统异常而就诊我院的275例患者，检查孕周为11～41周,孕龄19～46岁。胎儿侧脑室增宽严重程度分级: 侧脑室后角宽度是脑室增宽最敏感的指标，当一侧或双侧侧脑室后脚的宽度≥10 mm 时，称为侧脑室增宽。10 ～ 12 mm 为轻度增宽，12～15 mm为中度增宽，≥15 mm为重度增宽(脑积水)[4]。

1.2 方法

向产前超声诊断为胎儿神经系统异常的患者交代可能预后并对继续妊娠者进行病案追踪和电话随访至产后1年，了解患者的最终选择。

2 结 果

2.1 胎儿神经系统异常的类型、构成比及随访结果(见表1)

表1 超声诊断胎儿神经系统异常类型、构成比及随访结果 例

2.2 各类型胎儿侧脑室增宽的随访结果(见表2)

表2 超声诊断不同类型胎儿侧脑室增宽者随访结果 例

3 讨 论

中枢神经系统异常种类繁多，包括侧脑室增宽、后颅窝池积液、脉络丛囊肿、胼胝体发育不全、Dandy-Walker综合征、脊柱裂、小脑病变、蛛网膜囊肿、室管膜囊肿、复杂性畸形等。其中胎儿侧脑室增宽是中枢神经系统发育异常中的一种最常见类型[8]。

3.1 胎儿侧脑室增宽

胎儿侧脑室增宽(ventriculomegaly)是指脑脊液在脑室系统内过多地聚集，致使脑室系统扩张和压力增高所致。临床中，随着B超技术的提高，侧脑室增宽在超声检查中不难发现。侧脑室扩张的超声检出时间不一，孕 16 ～ 40 周均有报道。胎儿侧脑室增宽的发生机制多样，可能是各种原因引起的脑脊液回流受阻进而导致侧脑室增宽，比如胎儿心血管发育异常，各种局部占位压迫，也可能是胎儿染色体异常(如21-三体综合征、18-三体综合征等)、病毒感染(如TORCH感染，尤其是巨细胞病毒感染)所致。本研究中275例患者中侧脑室增宽占40.73%，与之相符。本文研究结果显示，112例胎儿侧脑室增宽以轻度和中度扩张为主，其中轻度比例最高，占58.93%，中度占25.00%，轻中度共占83.93%；重度侧脑室扩张占16.07%，与文献报道结果基本一致[9-10]。胎儿侧脑室扩张的预后与其增宽的程度及伴随的其他系统畸形程度有关[5]，轻度侧脑室增宽的病例，在排除染色体异常、先天感染的情况下，严密超声随访，一般建议 2～4 周后复查B超了解胎儿宫内转归情况，侧脑室扩张未进行性加重或自行消失者预后较好，一般不发展成脑积水。中度胎儿侧脑室增宽，在孕周允许的情况下，可进一步观察了解脑室发展趋势，或结合其他具体情况，综合评估预后及处理方式，告知孕妇及家属，本次随访中66例轻度患者消退率达93.94%，失访3例，无1例引产。28例中度侧脑室增宽患者消退率64.29%。重度侧脑室扩张，即脑积水，往往预后极差，胎儿往往合并其它系统畸形，在孕期胎儿侧脑室增宽程度不能减弱或消退，甚至进行性加重，预后很差，需慎重对待。扩张程度越严重，越容易合并其他系统异常，预后越差。多数患者选择优生引产，未终止妊娠的活产胎儿在出生后多表现出智力、体力发育障碍，最常见的为脑瘫，活产儿出生后死亡率也很高，约 26.6%～66.6%[6]。本次研究数据中18例重度患者中15例患者均选择引产，2例患儿产后出现脑瘫，1例产后已行手术，现恢复观察期。因此，胎儿侧脑室增宽并非引产指征，不同程度侧脑室增宽预后差异很大，如能正确推测其预后，可避免不必要的终止妊娠，并及早治疗。

3.2 胎儿脉络丛囊肿

胎儿脉络丛囊肿(choroid plexus cysts，CPC):脉络丛囊肿是脉络丛内脑脊液的积聚,发生率为0.2%～2. 5%, 往往是正常变异,可自行退化。36例脉络丛囊肿患者中32例为单纯性脉络丛囊肿，囊肿在妊娠期间或产后逐渐减小甚至消失,可见其预后较好。当发现脉络丛囊肿时，无论大小,均应仔细寻找有无合并其它畸形,因为胎儿脉络丛囊肿有1%～2%的染色体异常可能,较多见的为18-三体、21-三体等,4例引产的患者中1例为18-三体，另3例未行染色体检查。因此建议合并有其它畸形的复杂性脉络丛囊肿患者要提高胎儿染色体异常的警惕性。

3.3 胎儿颅后窝池增宽

胎儿颅后窝池扩张(Enlargement of cisterna magna，ECM):在后颅窝池位置出现了大量积液，在超声上表现为小脑蚓部后方的液性暗区。有文献报道[11], 任何孕周后颅窝内小脑蚓部距颅骨内缘的距离>5 mm即诊断为后颅窝池扩张，后颅窝池的宽度会有动态的变化，国内学者贺昆等[12]认为后颅窝池10～14 mm为异常，可定期随访，一次检查不足以定论。本文39例患者中32例后颅窝池小于15 mm,在孕期和生后的复查中逐渐恢复正常。而当增宽严重时(>15 mm)应严密监测，胎儿畸形的可能性大,预后不容乐观,应做产前诊断，患者及家属应根据具体情况慎重考虑。其中2例患者失访，1例选择了出生后手术治疗,余4例增宽大于15 mm的患者均选择终止妊娠。所以如果能排除染色体异常和其他先天缺陷的单纯性颅后窝池增宽可严密随访，部分患儿生后随访未见异常，可能是一种颅后窝池的正常变异，可定期随访，特别是对小脑形态、结构未见异常的胎儿，慎重给出畸形的诊断。

3.4 胎儿室管膜囊肿

胎儿室管膜囊肿是由胚胎期生发层基质萎缩残留的血管网引起的缺血、出血、感染所导致，一般情况下是假性囊肿，是自限性疾病，无明显临床症状，95%以上的患儿室管膜下囊肿在出生后逐渐缩小消失。本次随访的17例中失访3例，因各种原因2例选择引产，余12例均在产前或产后消失。室管膜下囊肿易合并宫内感染，胎儿生长受限，先天性结构畸形或染色体异常。因而一旦发现胎儿室管膜囊肿，应进一步检查是否合并以上情况，如没有合并以上情况，神经发育障碍风险明显降低，可严密观察。胎儿蛛网膜囊肿临床上并不多见，是由于胚胎发育期蛛网膜分裂异常所致，多位于大脑外侧裂、后颅窝、中央沟、蝶鞍区、大脑纵裂、及大脑表面，以幕上大脑中线区域为最常见，不累及脑实质。多为单发，形态比较规则，脑内出现囊性无回声区，圆形或类圆形，囊壁多为蛛网膜、神经胶质及软脑膜，薄而光滑，囊肿不与侧脑室相通，为非血管性囊性变，囊内充满脑脊液样囊液，彩超显示囊肿内无血流信号，常在中晚孕期发现。胎儿蛛网膜囊肿的预后与囊肿大小及位置密切相关，囊肿较大时，占位引起周围正常脑组织受压、移位，也可压迫中脑导水管，影响脑脊液循环而继发脑积水。也有少数囊肿破裂，可形成蛛网膜下腔积液或发展成为硬膜下积液。本研究检出的7例患者中5例患者产后未见明显异常，1例患者要求引产，1例患者目前失访。因此胎儿蛛网膜囊肿是一种良性病变，对于单纯的小的蛛网膜囊肿，如没有合并其它的发育畸形以及病变，可定期随访严密监测，没有继续增大的情况下可以继续妊娠，2周复查一次彩超，随访观察囊肿变化。如果囊肿较大，对脑组织有明显的压迫，或者合并其它的结构畸形，要考虑及早终止妊娠。

3.5 Dandy-Walker综合征

Dandy-Walker综合征包括Dandy-walker变异型畸形、Dandy-walker畸形及单纯后颅窝池增大，是一种特殊类型的胎儿脑畸形,死亡率较高,常伴有神经系统发育障碍和智力障碍[13]。本组4例均为Dandy-walker变异型畸形。有研究报道[14]，本病15%～45%的畸形与染色体缺陷有关，4例患者都选择了引产。胼胝体发育不全指胼胝体部分或完全缺如,常伴其他结构异常,超声可根据侧脑室扩大呈“泪滴状”和透明隔腔消失等进行间接诊断。脊柱裂是后神经孔闭合失败所致,开放性脊柱裂可根据超声的三大特征(开放性椎骨缺损、软组织异常及相应的头部改变)比较容易检出[7],但较小的隐性脊柱裂往往不易检出,应仔细观察。10例胼胝体发育不全患者和3例脊柱裂患者中，除1例胼胝体发育不全患者失访外,余均引产。综上所述，胼胝体发育不全、Dandy-Walker综合征和脊柱裂预后均较差。

胎儿神经系统异常在临床中危害较大，产前超声筛查在胎儿神经系统异常的诊断和分类诊断中有着重要的地位。通过产前超声检查，结合磁共振、胎儿染色体检查等手段，另外通过加强随访，获得每一病例在产前、产时、产后近期及远期预后的详细资料,可积累经验,提高诊断准确率，了解胎儿畸形发生、发展的规律，评估预后及妊娠结局，避免过度引产，对严重畸形儿或合并有染色体异常患儿，需及时终止妊娠，可以有效控制低智儿、畸形儿的出生。为临床遗传咨询提供依据，降低出生缺陷，提高出生人口素质，减轻社会及家庭的负担，具有重大临床意义。