纤维乳管镜在乳腺导管内囊性增生病变诊断及治疗中的应用

王文慧，李洪波，宋玉国

(北华大学附属医院，吉林 吉林 132011)

乳腺囊性增生是中年女性常见疾病之一，多数为乳腺良性疾病，少数可发生恶变.恶性增生病变发生在乳腺导管周围、乳腺导管内或乳腺小叶，临床上比较常见的是乳腺导管内囊性增生病变，以小导管及末梢导管高度扩张而形成的囊肿为主要特征，同时伴有一些其他结构不良病变，病变实质是乳腺腺体的过度增生和修复不全.病理形态检查可见乳管上皮增生和腺泡上皮增生，伴有乳管囊性扩张或小叶实质增生.

乳腺导管内囊性增生病变临床表现与早期乳腺癌难以鉴别，尽管现代乳腺X线技术、超声和核磁共振技术的诊断水平较高，但是最终诊断必须依赖经皮穿刺取活检组织的病理检查.应用纤维乳管镜进行检查、取活检和实时治疗是近年发展起来的新技术.纤维乳管镜的优点是通过乳头直接进入乳腺的导管系统，导管上皮病变可直接显示，操作者能够精准定位，组织取样准确，在筛查乳腺癌高危人群中发挥重要作用[1].随着活检仪器的改进和导管内治疗技术的发展，使导管内病变的切除或激光消融成为可能，可减少患者的外科手术率.本研究主要观察应用纤维乳管镜对初步诊断为乳腺导管内囊性增生病变患者治疗的效果.

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年6月—2019年12月北华大学附属医院临床收治的乳腺导管内囊性增生病变患者560例，年龄28～50岁，平均(38.28±11.52)岁，均为已生育且哺乳结束2 a以上的患者.患者临床表现为乳房持续疼痛或阵发性疼痛，阵发性疼痛以月经来潮前为主，月经期或月经结束后痛觉减轻或消失，部分患者伴有乳头溢液.临床体检可扪及颗粒状、片状或团块状结节，大小不一，月经来潮后结节变软、缩小或消退.

将患者随机分为对照组(常规治疗组)和实验组(乳管镜检查治疗组)，每组280例.实验组行乳管镜检查治疗，同时口服乳腺囊性增生治疗药物红金消结胶囊(云南佑生药业有限责任公司，国药准字z20026032)；对发现乳管内占位性病变且需要手术治疗的患者放置定位针，行定位针标记下微创手术，送检病理，明确病变性质.对照组单纯口服乳腺囊性增生治疗药物红金消结胶囊；定期行钼靶、超声等复诊检查，发现乳腺肿块需要手术治疗的患者按常规行手术治疗，切除的组织行病理检查，以明确性质.两组病理确诊为乳腺癌的患者均实施乳腺癌规范性治疗.

纳入标准：X-D钼靶扫描显示乳腺结构紊乱，无肿块及恶性钙化影像，BI-RADS分级为Ⅱ～Ⅲ级；高频彩超检查可见低回声结构或无回声结构，考虑为增生结节；伴有不同程度的乳管扩张，未见明显肿块.

排除标准：乳腺炎、乳腺肿块、生理性乳头溢液.

1.2 主要仪器及治疗药物

纤维乳管镜(北京博莱德光电技术开发有限公司，纤维导管镜外径为0.75 mm)；冲洗液(甲硝唑250 mL、2%利多卡因5 mL)；治疗液(庆大霉素4万U、维生素B12 500 μg、糜蛋白酶4 000 U、地塞米松5 mg，溶于10 mL生理盐水中).

1.3 方 法

1.3.1 纤维乳管镜检查

患者取仰卧位，常规局部消毒、铺孔巾，湿敷乳头局部，根据结节所在方向选择对应的乳管开口，分别用 00号、01和02号扩张器，沿着乳管开口方向慢慢进入导管.扩张到02号以后，注入1%的利多卡因0.5 mL，再依次应用03～06号扩张器扩张乳管.乳管扩张完成后，行纤维乳管镜检查，随镜缓慢注入冲洗液.沿扩张的乳管逐步寻腔进入纤维乳管镜，如无肿物阻挡，检查深度要达到Ⅲ～Ⅳ级乳管，距离乳头约5～8 cm.置镜后调整焦距，随镜观察管腔和管壁情况，并进行初步诊断.

1.3.2 纤维乳管镜治疗

在应用纤维乳管镜检查过程中，如发现有乳管壁充血或粗糙、管腔内有分泌物，应考虑为乳腺导管内囊性增生病变所致的导管扩张及导管炎患者，需要用配制的冲洗液对乳腺管进行反复冲洗，在冲洗的过程中轻轻挤压，将管腔内的分泌物全部冲洗干净，然后再次进镜，重新检查.在退镜的过程中，留置配制的治疗液1～2 mL，检查和治疗结束后在乳头处涂红霉素软膏以防感染，1次/2周，6周1疗程.乳管镜检查中发现的乳管内占位性病变在乳管镜引导下放置定位针，并实施定位针引导下的微创手术治疗.

治疗效果评价：痊愈.疗程结束后，乳房疼痛症状完全消失且无乳头溢液；彩超及钼靶检查无结节，6个月内没有复发；纤维乳管镜检查表现为正常乳管，管壁光滑有光泽，无充血和出血，管腔内没有分泌物潴留.好转.疗程结束后，乳房疼痛症状明显减轻，乳头溢液明显减少；彩超及钼靶检查结节明显减少或结节缩小；纤维乳管镜检查表现为乳管壁比较光滑，进镜通畅，无充血，管内分泌物明显减少.无效.疗程结束后，乳房疼痛症状无改善，或乳头溢液未见减少；彩超及钼靶检查与治疗前比较无明显改变；纤维乳管镜检查结果与治疗前比较无明显改变；管腔内仍可见明显潴留物，且位置、性状、大小无明显变化.

1.4 统计学分析

应用SPSS 18.0对数据进行处理与统计学分析，计量资料以均数标准差表示，计数资料行χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义.

2 结 果

2.1 实验组与对照组肿物病变检出率

实验组中有27例检出乳腺肿物，有6例进一步确诊为乳腺导管内癌；对照组中有5例检出乳腺肿物，有1例进一步确诊为乳腺导管内癌；实验组肿物检出率和癌检出率均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05).见表1.

表1 实验组与对照组肿物病变检出率Tab.1 Detection rate of tumor lesions in experimental group and control group

2.2 实验组与对照组乳腺导管内囊性增生病变的治疗效果

实验组有乳腺导管内囊性增生病例253例，对照组有乳腺导管内囊性增生病例275例.实验组行纤维乳管镜治疗，治愈164例，好转63例；对照组行常规治疗，治愈72例，好转77例.实验组的治愈率和治疗总有效率均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01).见表2.

表2 实验组与对照组乳腺导管内囊性增生病变治疗效果Tab.2 Therapeutic effect of intraductal cystic hyperplasia in experimental group and control group

3 讨 论

乳腺导管内囊性增生病变是一种起源于终末导管小叶单位(TDLU)的上皮增生性病变，是女性的常见病、多发病，近年来呈现发病率逐年升高和年轻化的趋势[2].增生的病变组织常局限于TDLU以内，少数累及小叶外导管，乳腺导管内增生包括普通型导管内皮增生(UDH)、非典型导管内皮增生(ADH)和导管原位癌(DCIS)3种主要类型.其中，ADH发展为浸润性乳腺癌的危险性明显升高.乳腺导管内增生常伴有病理性囊内积液，液体量不等，呈淡黄色或棕褐色，是导致临床症状逐渐加重的重要原因之一.因此，探讨及时有效的诊断和治疗方法，对有效诊治乳腺导管内增生病(伴有或不伴有囊内积液)具有重要的临床意义.

乳房疼痛、乳房肿块或伴有乳头溢液的患者，临床上多采用钼靶、彩超、磁共振等方法进行临床诊断，但是，这些手段均不能得到乳腺导管内病变的直接征象，且不能在诊断检查的过程中同步实施有效的治疗.近年来，纤维乳管镜的应用技术不断改进和发展，已经成为融诊断和治疗为一体的先进技术.ALBRECHT C等[3]通过与常规检查方法比较，评估了导管镜在乳头溢液患者导管内病变检测中的作用，并将两种检查方法有效结合，其研究结果证实导管镜检查是诊断乳头溢液患者导管内病变的一项有价值的检查.

本研究在开展纤维乳管镜检查和治疗的基础上，对纤维乳管镜诊治和常规诊治方法进行对比研究，以期阐明纤维乳管镜检查和治疗的临床应用价值，为乳腺导管内囊性增生患者提供直接、可靠、有效的诊断和治疗方法.本研究应用纤维乳管镜诊断检查，实验组肿物检出率为9.64%(27/280)，对照组肿物检出率为1.78%(5/280)，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05).纤维乳管镜检查出乳管内肿物后，在局部放置定位针，然后进行外科手术治疗，标本进一步行病理检查确诊.实验组乳腺癌检出率为2.14%(6/280)，对照组乳腺癌检出率为0.36%(1/280)，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05).应用纤维乳管镜行乳管内直视检查，发现其他方法检查不到的乳管内隆起性病变，提高了乳腺癌的检出率，可做到早发现、早治疗.对于乳腺导管内囊性增生未检出肿物的253例患者，在做纤维乳管镜检查的同时，施行乳管镜直视治疗，其总有效率和治愈率均高于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05).应用纤维乳管镜行乳管内直视治疗，效果显著.近年来，国内有研究[4-7]证实了乳管镜在乳管内病变和乳头溢液等患者诊断与治疗中的应用价值，也证实了纤维乳管镜诊断乳管内病变的灵敏度和特异性均达到94%以上.本研究对乳头溢液的患者进行有效的冲洗和药物留置治疗，对于乳管内占位性病变患者通过纤维乳管镜放置定位针，准确引导手术治疗，有效地缩小了手术范围，减少了手术损伤，缩短了手术时间.由于乳腺导管不能完全开放，同时导管的终末端较细或分支不规则，加之乳管镜的长度和外径存在一定的限制性，使得远端的乳管内病变不一定全部检查到位，需要在后续工作中进一步改进.

综上，纤维乳管镜在乳腺导管内囊性增生病变的诊断及治疗方面均具有较高的临床应用价值，可早期发现乳腺癌，准确引导手术治疗.