斜外侧入路腰椎椎体间融合术治疗腰椎间盘突出症的临床研究

宋 扬，宋永辉，刘权祥，白长双，程 维

(北华大学附属医院，吉林 吉林 132011)

腰椎退变疾病为骨科常见疾病，在治疗腰椎退变疾病时，一般采用腰椎后入路椎间融合术(PLIF)，后入路椎间融合术可能损伤神经根、硬膜囊，且对脊柱后柱稳定性产生一定影响[1].2012年，SILVESTRE C等[2]提出了腹膜后入路腰椎椎间融合术，即腰椎斜外侧入路经腰大肌前方的腰椎椎体间融合术(OLIL)，因其经腹膜后间隙进入腰椎侧方，出血少，不侵入椎管，解决了卡压和稳定性问题，在临床中得到认可.腰椎后入路椎体间融合术治疗腰椎间盘突出症能够获得较好的临床效果，且安全可靠，可有效改善椎体间融合情况，利于患者的康复.

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年10月—2019年7月在北华大学附属医院行斜外侧腰椎间融合术的40例患者，其中，男24例，女16例；年龄43～65岁，平均(58.0±6.1)岁.40例疼痛责任节段为L2～33例，L3～48例，L4～529例，其中L3轻度前滑脱3例，L4轻度前滑脱2例、后滑脱1例，L5前滑脱2例，手术处理1个椎间隙24例，2个椎间隙15例，3个椎间隙1例.

纳入标准：坐位时腰背部疼痛加剧，伴或不伴下肢放散痛，无明显的肌力下降及腱反射减弱；术前检查见伴或不伴单节段腰椎轻度滑脱及轻度腰椎椎管狭窄，经系统保守治疗后症状未见缓解或出现进行性加重.

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

依据术前影像学检查结果，确定髂嵴与最低位肋骨的相应位置及与责任节段的位置关系，明确责任椎体、腹主动脉、腰大肌、输尿管之间的相应位置关系.行术前规划，准备OLIF独立的工作通道、侧路牵开系统及常规腰椎器械.

1.2.2 手术方式

术前影像见图1.取患者右侧卧位，行全身麻醉，以身体侧面垂直于操作床为标准固定患者体位，C臂机定位，画笔标记椎体大致轮廓及切口位置，见图2.消毒铺单，贴无菌保护膜；沿切口标记位置取长3～6 cm切口，切开皮肤及皮下组织直至腹部肌肉层，切开腹外斜肌筋膜，钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，穿过腹横肌筋膜可见腹膜后脂肪，继续分离，直至显露至腰大肌；注意避开输尿管及腹主动脉等，建立腰大肌前方腹膜后手术工作通道，定位针定位，C臂机透视，明确间隙后，切开责任间隙椎间盘纤维环，应用髓核钳摘除间盘，使用刮匙清理椎间上下软骨终板，植入试模，选择合适融合器(融合器内植入人工骨)植入椎间隙；再次透视，观察椎间隙高度及融合器位置.根据是否存在滑脱及处理节段的多少，视具体情况在侧方给予侧方钉棒内固定，冲洗术区，放置引流管，逐层缝合手术切口.

1.3 术后处理及观察指标

术后患者均给予常规处置：应用抗菌药物、预防下肢深静脉血栓形成、止痛、补液等，术后48 h左右拔出引流管，同时适当下地活动，定期换药，9～12 d拆线.术后复查影像.见图3～4.

观察指标：观察记录40例患者手术时间、术中出血量、住院时间；比较术前及术后疼痛VAS评分及Oswestry功能障碍指数(ODI).

1.4 统计学分析

应用SPSS 18.0对数据进行处理与统计学分析，计量资料以均数标准差表示，术前及术后VAS评分及ODI指数进行独立样本的t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义.

2 结 果

40例患者均采用OLIF术式顺利完成手术，手术时间为70～175 min(中位数90 min)；术中出血量为50～180 mL(中位数60 mL，其中1例因损伤节段血管出血较多)；住院时间6～12 d(中位数8 d).所有患者切口均甲级愈合，至末次随访时均未见Cage移位、下沉及内固定松动.术后无脑脊液漏及神经根损伤的并发症发生，有1例因生殖股神经损伤出现左侧腹股沟区麻木症状，术后3个月麻木症状消失；3例出现了术中节段血管损伤，术中电凝止血无后遗症；1例交感神经链损伤，下肢感觉异常，3个月后恢复.

患者术前VAS评分为(6.8±1.2)分，术后2个月VAS评分为(2.1±0.6)分，术后4个月VAS评分为(0.7±0.4)分；患者术前ODI指数为(50.4±11.2)%，术后2个月ODI指数为(7.8±2.6)%，术后4个月ODI指数为(2.8±1.7)%，较术前改善明显，差异具有统计学意义(P<0.05).见表1.

表1 术前及术后VAS评分及ODI指数
Tab.1 Preoperative and postoperative VAS scores and ODI index

项目术前术后2个月术后4个月VAS评分/分6.8±1.22.1±0.60.7±0.4ODI指数/%50.4±11.27.8±2.62.8±1.7

3 讨 论

在外科治疗腰椎退行性病变(腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、腰椎不稳)时，椎体间融合及固定为常用的治疗方法[3].目前，应用最多的是腰椎后路融合术(PLIF)、腰椎椎间孔融合术(TLIF)、腰椎前入路融合术(ALIF)、腰椎极外侧融合术(XLIF)、腰椎斜外侧融合术(OLIF)[4]，其中PLIF需分离椎旁肌肉组织，暴露责任节段，部分切除椎板，术中需对神经根进行牵拉，创伤较大[5-7]；TLIF则是通过椎间孔完成间盘摘除和减压，需切除椎板及上下关节突，对脊柱后方的稳定结构具有一定的破坏；ALIF从腹部前方进入，对腹壁、肠管、腹膜后器官及腹膜后血管损伤的风险较高；而XLIF与OLIF主要区别在于XLIF切口在腰部的正侧面，需劈开腰大肌到达椎间隙，OLIF切口在腰部的侧面偏前方，不需劈开腰大肌，向后方牵拉腰大肌暴露椎间隙即可，减小了对腰大肌及肌肉内部神经的损伤，更重要的是不进入椎管，不牵拉神经，可避免医源性神经损伤.OLIF微创优势显著，但也存在缺点，在显露椎间隙时有损伤肠管、腹主动脉及节段血管的可能，除此之外，术后还可能出现腹膜后血肿、肠梗阻、短暂性的屈髋无力等并发症[8].

OLIF其适应证为椎间盘源性疼痛、退行性腰椎侧弯、腰椎节段不稳定、Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脱、腰椎管狭窄、腰椎间隙感染，手术后可恢复椎间隙至正常高度，通过紧张后纵韧带还纳突出的椎间盘达到对神经根及椎管的间接减压，合并轻度腰椎不稳的可行侧方或后方内固定[9-10].对于神经根源性疼痛仍需直接减压，充分解除压迫，不适合选择OLIF.由于手术入路及相关解剖结构的原因，在椎间融合器方面，可以置入更大的融合器，增大椎间与融合器的接触面积，也相应增大了植骨面积，提高了椎间融合的概率[11-13]，同时后方韧带复合体也得到了保护，提高了机械稳定性[14].对于腰5(L5)骶1(S1)间隙，由于髂骨对术野的遮挡，无法直视腰大肌，同时考虑到腰丛神经的分布[15-16]，不适合侧方入路，而对于腰L4～5间隙，可根据术前影像，酌情行侧方入路，但在操作时如果位置靠后则存在损伤神经的风险[17].

本研究结果显示：斜外侧椎间融合术的手术时间、术中出血量及住院时间与相关研究[18-19]报道的传统手术比较均显著降低，且与国外研究[10]大致一致，融合术式具有微创优势[20]，术前、术后VAS评分及ODI指数差异明显，差异具有统计学意义(P<0.05).在本次研究中，40例患者术后恢复良好，中期临床效果明显，仅有3例出现了术中节段血管损伤，1例生殖股神经损伤及1例交感神经链损伤，后期均恢复良好，斜外侧腰椎间融合术(OLIF)优势明显.

综上，斜外侧椎间融合术治疗腰椎间盘突出症能够获得较好的临床效果，且安全性可靠，能有效改善椎体间融合情况，利于患者康复.