直肠前突型便秘的中西医结合治疗进展

唐华

【摘 要】RC是指直肠前壁和阴道后壁向阴道疝出和突出，其发生的主要原因是盆底松弛性疾病所致的直肠前壁袋状膨出至阴道腔。该病多见于中老年女性，发病后患者多出现排便困难等便秘症状，故尽早治疗有利于阻止患者病情发展并减轻病症给患者带来的痛苦。目前临床对RC的治疗方法以起效快、治愈率高的手术为主，但术后存在并发症多且易复发等问题，故将传统中药口服、刮痧、针灸、拔罐及按摩等应用于RC的治疗，能很好地帮组患者机体修复与解决反复复发的问题。因此临床应加强对RC便秘治疗手段研究，尽可能地发挥中西医药结合治疗的临床优越性，为解决患者病痛与寻求长效找到适宜的治疗手段。

【关键词】直肠前突;便秘;中西医结合治疗

【中图分类号】R463.51 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2020）10--01

直肠前突（RC）即指直肠前壁突出，也就是直肠前壁向阴道后壁膨出形成的疝囊，主要是因盆底松弛性疾病导致直肠前壁袋状膨出至阴道腔所致[1～2]。RC是造成女性出口梗阻型便秘最常见的病因之一，其发病率占顽固性便秘的30%～81%[3～5]。该病的发病机制目前尚不完全清楚，患者临床主要表现为排便困难、肛门坠胀及拥堵梗阻感、排便耗时长与排便不净等不适症状，甚者排便时需借助灌肠或手，此类患者若行排粪造影试验多显“土丘征”或“鹅头征”，通过生理解剖结构可观察到女性直肠前方缺乏支撑力，再加上中老年女性的雌激素分泌水平较低而引发的全身组织松驰，尤其是更年期女性，使得直肠前突越明显。怀孕、分娩对机体的伤害，不良的排便习惯等均会导致腹内压提升而引起薄弱的直肠阴道隔松弛膨出，从而导致RC的发生。相较于女性，男性的直肠前壁与前列腺和尿道毗邻，使得拥有的支持力较为牢固，因而不易发生RC。手术是当前临床治疗RC最常用的手段，且术式较多，但远期疗效并不理想且并发症多，患者便秘问题往往不能得到有效解决。该病中医当属“便秘”的范畴，中医药应用于治疗RC有一定的临床应用优势。本次笔者就RC便秘的中西医结合治疗进展综述如下：

1 中医药疗法

1.1 口服中药

RC便秘患者配合中医中药辅助治疗具有显著效果，在国内相关文献报道较多。中药内服是以中医辨证论治为理论基础，重视病患体质内调，辨证施药[6]。唐标[7]认为RC病因病机为脾阳虚陷、肾气不固;叶宇飞[8]等在对321例患者的诊疗体会中也提出了该观点。因此在治疗该病时，临床中医辨证多选用补中益气汤进行治疗，以帮助患者缓解排便不尽、会阴下坠、大便干结等症状。徐志伟等[9]针对患者病症，依据辨证施治原则，给出的药方为：党参、白芍各15g+当归、生地各12g+桃仁、玉竹、紫苏子、枳实各10g+黄芪、肉苁蓉各25g+白术40g+木香8g+甘草6g，加水煎煮取汁，每天分早晚2次口服。该方具有健脾益肾、补气固元、润肠通便的功效，其研究报告显示治疗总有效率可高达99.13%。边屯[10]在文献中指出：RC便秘属中医虚证便秘范畴，病位虽在大肠，但本在肺脾肾，应用益气润肠汤治疗[11]。组方为生黄芪30g+人参、玄参、白术、枳实、生甘草各15g+当归、生地12g+升麻、柴胡、陈皮各8g+木香6g+郁李仁、肉丛蓉各20g，每日1剂，加水煎煮至400ml，分早晚两次温服，连续服用1个月为1个疗程，共需服药2个疗程，结果显示应用益气润肠汤后患者总有效率高达91.43%，而未应用中药治疗的对照组疗效仅有77.14%。

1.2 针刺、艾灸、拔罐治疗

针刺法是由中医基础理论进一步演化发展而来，借助针刺进行疾病的防治，该法具有适用范围较广，操作便捷且安全等临床优势。马高锋[12]对RC便秘患者术后给予了针刺治疗，先借助中医辨证分虚证与实证的方法选择适宜的穴位，若为虚证加脾俞、胃俞，采用补法，留针30分钟。1周为1流程，连续治疗2个疗程，结果达到了预期理想。毛曦晔等[13]针刺中脘、天枢、腹结、气海等穴位，结合电针治疗功能性出口梗阻性便秘的方法，比单纯使用生物反馈法疗效更加显著。采取较为温和的艾灸法对特定穴位进行刺激，以通过调节患者肺腑气机进而增进胃肠蠕动以促进排便。相关报道指出：应用走罐、灸法等刺激患者穴位，可发挥调畅肠胃道气机与润肠通便等功效。袁浩[14]等在进行艾灸治疗同时，并嘱患者多食瓜果蔬菜等富含纤维食物，结果显示疗效显著。

1.3 刮痧、推拿按摩治疗

刮痧是以中医经络腧穴理论为基石，选择专门制作的刮痧器具和对应刮痧方法，应用一定的保护肌肤不受损的物质媒介，比如精油等物质媒介，再用刮痧器具在体表处予以反复多次刮动，直至刮动体表位置呈现红色粟粒状或暗红血点，即直至刮出“痧”以缓解病症。中医刮痧具有活血透痧的功效，因其简便安全、疗效显著等优势而广泛应用于临床，适用于医疗与家庭保健。此法还可与针灸、拔罐等治疗手段进行配合，进一步对患者进行全身调理以活血化瘀、驱邪排毒，达到促进新陈代谢、增加肠蠕动与排出毒素的效果。推拿术是中国古老的治病的方法，是目前中医学的重要组成部分。推拿是一种非药物的自然疗法、物理疗法，是指操作人员用双手在患者身体上通过施加不同的力度、技巧来刺激特定部位，从而帮助患者恢复与促进机体机能好轉。这种手法“以人疗人”，医者通过双手作用于患者的身体表面、受伤以及不适部位、、特定的穴位与疼痛部位，运用推、拿、按、摩、揉、捏、点、拍等多种方式，帮助患者将阻塞的经络打通，促进气血流通、调和机体阴阳。由于该法简便无副作用，治疗效果良好，所以备受临床推崇。叶青云[15]取中脘、天枢、大横、关元、肝俞、肾穴、大肠俞进行按摩，从根本上改善脏腑气机。兰天等[16]用顺时针围绕肚脐揉腹外加穴位点按以改善患者排便情况，同时还嘱患者每天不定时进行不限次提肛锻炼，步骤为先将肛门夹紧收拢并向上提收肛门括约肌保持5秒静止不动，然后再慢慢放松10秒此即完成1次提肛运动，以此达到促进肛周血液循环，缓解便秘及预防肛门疾患的目的。

2 西医疗法

2.1 治疗RC的主要术式

目前治疗RC的术式主要包括以PPH痔上粘膜环钉吻合术、STARR直肠切除术及RPH自动痔疮套扎器术为代表的各种术式。PPH術作为近20年来肛肠微创手术的最突出进展之一，主要是建立在肛垫学基础上，因为它能阻断痔疮的血流，借助环形切除痔核之上的粘膜，悬吊、提拉下垂的直肠粘膜，使膨出的直肠前壁转变成一个绷紧的界面，增强直肠阴道隔的张力，去除前突形成的病因，该法具有手术时间短、手术损伤小、经济有效、术后恢复快等优点。但如果仅采用手术治疗因复发率与并发症率较高而不能确保远期疗效，故仅借助手术来纠正RC无法从根本上改变直肠前突的问题，还需配合缓解便秘的中医药以辅助治疗[17～18]。STARR术主要是针对直肠脱垂或直肠前突患者应用的一种微创手术，因单把吻合器切除的组织有限，对于重度前突或合并直肠内脱垂的患者，应用两个吻合器对患者直肠中下部位前后壁冗长、脱垂的粘膜及粘膜下层分别进行切除，帮助患者尽最大程度、最快恢复正常的直肠生理解剖结构，此种方法选择两把PPH吻合器在患者直肠内完成，患者耐受度高，痛苦小，术后直肠前突及直肠粘膜内脱垂可得到明显改善。目前针对 RC 的手术方式以STARR手术最为常用，国内外研究报道短期疗效尚可[19～20]。Gagliardi 等[21]报道，接受PPH-STARR手术后便秘症状均获得很大程度改善，总满意率达 65.0%。RPH术是当前治疗RC的一种新型微创术，借助套扎，使得黏膜组织在7～10天内发生缺血性坏死并脱落，同时加以消痔灵注射以促进坏死组织脱落和巩固疗效。在消除脱垂直肠黏膜的状况下，痔组织发生粘连以加强直肠阴道隔张力，从根本上去除导致前突的病因。该微创手术具有操作便捷、术中出血少，恢复快等有点而深受临床欢迎。

2.2 治疗RC的手术方法

2.2.1 经直肠修补治疗

该术式分闭式缝合与闭式结扎两种。前者多采用荷包缝合法，在前突病环外源大约0.5厘米位置予以缝合，出入针间距约0.3厘米，在阴道粘膜下包埋荷包圈内粘膜与肌层，采取双“8”字缝合与对空填补，同时予以注射消痔灵。闭式结扎主要采用褥式缝扎术，先将患者病囊基底拉紧并钳夹住，行水平褥式缝扎，疝囊取“8”字缝缝扎。

2.2 经阴道修补治疗

该手术方法包括折叠缝合术与荷包缝合术两种。折叠缝合术与是在患者阴道后壁中心位置取以一纵行切口至肌层，并向两侧钝性分离至充分显露前突的薄弱区，然后予以肠线纵行间断折叠缝合直肠阴道隔和直肠纵肌，注意缝针时不要穿透直肠粘膜，最后用肠线间断缝合粘膜切口并关闭创面。荷包缝合术是在患者阴道后壁中心位置直肠前突处将阴道粘膜切开，并钝性分离至阴道粘膜下肌肉层并将其充分显露，同时按照前后左右将其分成四个区域，分别在每个区域肌层进行荷包缝合，以手指感觉直肠前壁有加强感，弹性增强为度。

2.3 经会阴修补治疗

经会阴修补治疗包括会阴切开法、会阴分离缝合法、无张力补片修补术三种。

会阴切开法是在阴道与肛门之间的中心位置横形取一长约0.5厘米的切口，用弯钳向直肠分离，从肛内凹陷的肛窦位置穿出，顺着弯钳切开的通道让创面形成勺子状，再结扎创面两边的齿线周围组织。会阴分离缝合法是沿着直肠阴道隔间隙在会阴部皮肤切开一长5厘米左右梭形切口，逐渐将直肠阴道隔向上剥离，常分离至直肠前突上方粘膜即可，纵行切开阴道后壁粘膜，完整分离阴道后壁与直肠间组织直至双侧肛提肌，间断横行缝合膨出的直肠前壁粘膜，7-0可吸收丝线缝合双侧肛提肌共约5针，切掉过多的阴道后壁粘膜，再用可吸收线自内向外逐层缝合阴道后壁粘膜至会阴部皮肤。无张力补片修补术是在会阴部肛门外括约肌皮下部前缘切一长约3-4cm的弧形口子，先切开皮肤，再依顺序应用钝性分离方法分离会阴浅筋膜及肛提肌中线交叉纤维，进入直肠阴道隔并向纵深及两侧分离，将聚丙烯补片剪成椭圆形并择取对应大小补片置入，无张力修补缺损处以增强其力量，补片两侧与肛提肌固定并缝合皮肤。

3 RC便秘的中西医结合治疗情况及应用优势

RC便秘患者术后以排便困难、阻塞感、肛门与会阴部坠胀、大便不净感为主要病症表现。RC便秘是临床较常见的一种慢性功能性疾病，是女性顽固性便秘中发病率最多的一种，患者群体以中老年女性居多，该病发病率显著上升，已严重困扰患者的生活工作。故尽早治疗RC便秘有利于阻止患者病情发展、减轻病症带来的痛苦。RC的病因较为复杂，是多种生理因素与病理改变的结果，反映出患者整体机能下降，配合中药辩证论治可调整整个机体免疫状态。便秘辩证分型以气虚下陷和津液亏虚最多，应采用补中益气、润肠通便的方药施治。根据临床观察，直肠前突膨出越深、发病时间越长者，疗效越佳。故研究对象应以重度患者作为病例来源，最终的临床研究效果可能会更好，若患者术后配合应用中医药方法进行联合治疗，对改善RC患者术后排便状况有明显作用，且经济适用、便捷安全，大量文献表明，中西医结合治疗比单纯西医手术治疗效果更为理想，临床更值得推广。

4 问题与展望

临床当前对直肠前突的治疗以手术为主，该种治疗方式具有起效迅速，治愈率高与近期效果理想的优点，但从长远看，术后存在较多并发症且易复发等问题。相关研究数据表明[22]，将传统中药内服、刮痧、针灸、拔罐及按摩等在术前术后配合使用，有助于改善患者便秘症状、促进肛门功能恢复与解决易复发的问题。RC患者术后予以中医药治疗，对治疗与预防便秘均具显著作用。我们应加强对RC便秘患者治疗手段研究，尽可能地发挥中西医药结合治疗的临床优越性，为解决患者病痛与寻求长效找到更加高效适宜的治疗手段。

参考文献

徐昭娟，薛伟彩，白建英，等.直肠前突型便秘的中西医结合治疗进展及思考[J].中国中西医结合消化杂志，2017，25（8）：638～639.

李华娟，魏志军，廖颖婴，直肠前突型便秘与腰骶疾病的相关性探讨[J].广西医学，2019，41（8）：951～953.

徐春艳，贾小强，升提固本法治療直肠前突型便秘经验[J].中医杂志，2016，57（5）：439～441.

Reboa G，Gipponi M，Caviglia A，et al.Technological improvements for the treatment of obstructed defecation syndrome[J].Vivo，2015，29（1）：45～50.

芦美菊，直肠前突的治疗和护理[J].医学信息，2015，28（1）：164.

张冰，刘筠，甄雨声，等.直肠前突与功能性便秘的关系[J].天津医科大学学报，2017，23（2）：141～142.

唐标，赵先平，彭买姣，便秘的中医认识概况[J].湖南中医药大学，2015，1（1）：162～164.

叶宇飞，曹科，徐慧岩，等.直肠黏膜内脱垂321例诊疗体会[J].人民军医，2015，58（4）：431～432.

徐志伟，刘佃温，手术结合中药内服治疗出口梗阻性便秘327例[J].山东中医杂志，2016，25（10）：676～677.

边屯，改良直肠闭式修补术联合益气润肠汤治疗直肠前突型便秘研究[J].中国预防医学杂志，2018，19（10）：778～782.

杨胜男，直肠前突修补术并术后中药灌肠治疗便秘的临床观察[J].山东中医药大学，2015，1（1）：864～874.

马高锋，综合治疗顽固性便秘143例[J].河南中医，2007，27（3）：66.

毛曦晔，陆明，文思泉，针灸治疗功能性出口梗阻型便秘疗效观察[J].广西中医药，2016，36（3）：25～26.

袁浩，评价艾灸治疗便秘的疗效[J].内蒙古中医药，2014，33（27）：70～71.

叶青云，穴位按摩治疗便秘效果观察[J].基层医学论坛，2015，3（1）：238～239.

兰天，郭群英，腹部按揉结合穴位按摩治疗急重症患者便秘的效果观察[J].基层医学论坛，2014，17（18）：2382～2383.

Thompson JS.Does Repairing Rectoceles Improve Defecation The A-merican Journal of Gastroenterology[J].Adv Chronic Kidney Dis，2017，24（3）：147～149.

付丽珊，卢绮妮，RPH 联合中药封包治疗直肠前突型便秘30例[J].云南中医中药杂志，2018，39（2）：94～95.

Bruseiano L，Limongelli P，Del Genio G，et a1.Short-term outcomes afterrehabilitation treatment in patients selected by a novel rehabilitation score system （Bruseiano score）with or without previous stapled transanal rectal resection （STARR）for rectal outlet obstruction [J].Int J Colorectal Dis，2013，28（6）：783～793.

郑毅，崔金杰，杨新庆，等.吻合器经肛直肠切除术与经直肠闭式修补术治疗RC的对照研究[J].腹部外科杂志，2014，27（1）：47～50.

Gagliardi G，Pescatori M，Altomare DF，etal.Results，outcome Predictors and com-plications after stapled transanal rectal re-

section for obstructed defecation [J].Diseases of the Colon&Rectum，2018，51（2）：186～195.

张强，马露，尹云泽，等.木香在胃肠安丸中药效作用靶点与颗粒剂等效性评价[J].天津中医药，2017，34（3）：204～207.