多普勒超声评估胎儿三尖瓣反流的临床意义

2020-10-20王引弟陈昆迪陈斌娟

甘肃科技 2020年17期

王引弟，聂芳，王媛，陈昆迪，陈斌娟

（兰州大学第二医院，甘肃兰州 730000）

在胚胎发育过程中胎儿心脏发育最早，随着超声技术的不断发展，彩色及频谱多普勒可以更加准确及全面评估心脏瓣膜反流[1]。研究发现病理性胎儿三尖瓣反流与胎儿先天性心血管畸形、胎儿心律失常、胎儿水肿等有关[2]。超声检测三尖瓣反流并判断反流原因对临床诊断治疗及评估预后非常重要。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2018年6月至2019年12月在兰大二院行胎儿心脏超声检查的454例孕妇，年龄19-46岁，平均年龄(30.1±5.6)岁，孕周20-35周，平均孕周（23.5±3.5）周，均为单胎。孕妇既往体健,无慢性病史，均于孕20W-24W行胎儿系统超声检查。所有三尖瓣反流阳性胎儿均产前复查胎儿心脏超声，出生后1月左右复查超声心动图。

1.2 仪器设备

采用GE公司voluson E10彩色超声诊断仪,二维凸阵探头，频率2-5MHz。

1.3 研究方法

所有孕妇均取仰卧位,根据孕妇自身情况及胎儿宫内位置调整探头角度、增益及聚焦等以获得满意的图像，具体步骤如下：胎儿心脏模式下依次检查四腔心切面、左室流出道切面及右室流出道切面，获得标准图像后放大图像至屏幕的1/3-1/2，动态观察胎儿三尖瓣结构、瓣膜活动及瓣口血流情况，确定有无三尖瓣反流并应用二维、彩色及频谱多普勒测量以下参数记录反流程度：反流束起始部的宽度（WTR）、反流束最大长度(LTR)、最大反流速度（VTR）、反流束面积（ATR）、右心房面积（ARA），计算反流束占右心房面积比，注意反流束与取样容积夹角小于30°，胎儿心脏检查时间控制在15min左右，所有图像均存储。胎儿心脏超声由两位高年资副主任医师共同完成，所有胎儿均于出生后行超声心动图复查。将产前胎儿心脏超声检查结果与出生后新生儿超声心动图结果进行对比。

1.3 判断标准

根据三尖瓣反流半定量法分度：轻度反流仅局限于瓣环水平，占心房面积的30%以下；中度反流表现为反流束分布于心房前半部，占心房面积的30%-50%；重度反流指反流束到达心房后壁，占心房面积的50%以上。

1.4 统计方法

2 结果

454例胎儿发现42例胎儿有三尖瓣反流，三尖瓣反流检出率10.5%。42例胎儿有三尖瓣反流，其中生理性反流28例（对照组），非生理性反流伴或不伴胎儿心脏结构异常14例（异常组）。

1）异常组反流束起始部的宽度（WTR）、反流束最大长度(LTR)、最大反流速度（VTR）、三尖瓣反流彩束占右心房面积比均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表格 1异常组及对照组三尖瓣反流相关指标比较

2）两组胎儿预后比较。对照组28例患儿生后1月左右复查超声心动图，10例三尖瓣反流消失，18例示三尖瓣反流有不同程度减轻。异常组14例中，先天性心脏结构异常8例，非先天性心脏结构异常6例；胎死宫内1例，引产3例，新生儿期死亡2例，8例出生后状况良好，生后1月复查超声心动图，反流减轻。

3 讨论

胎儿心脏和循环系统是在胚胎发育中最早发育的器官之一，目前，胎儿心脏超声检查已成为产前筛查胎儿心血管发育不良的重要手段之一。三尖瓣反流是胎儿时期较为常见的瓣膜反流，正常胎儿可出现生理性反流，出生后反流可减轻甚至消失。国内研究报道三尖瓣反流发生率为5.92%～14.50%[3],同时合并有心内、外畸形的胎儿三尖瓣反流的比例更高[4]。彩色及频谱多普勒超声可显示胎儿心脏结构和血流动力学，两者相结合可提高三尖瓣反流检出率[5],便于临床医生对胎儿相关畸形进行积极干预治疗。

本研究对照组胎儿呈现生理性三尖瓣反流，其主要特征为流速＜2m/s，反流束起始部宽度＜2mm，反流束最大长度＜6mm，三尖瓣反流彩束占右心房面积比（%）＜20%。对照组反流可能的原因：①胎儿右心功能不全：胎儿心功能不全时可表现为胎儿心脏增大、胎儿水肿及胸、腹腔积液。胎儿心脏扩大引起三尖瓣瓣环扩大，导致胎儿三尖瓣关闭不全而使三尖瓣反流加重。②心律失常：胎儿心律失常是胎儿出现三尖瓣反流的常见原因，心律失常、严重的房室传导阻滞时可致右室心肌收缩不同步，出现三尖瓣反流，病因解除后反流亦可消失。③部分学者研究发现，糖尿病患者的胎儿三尖瓣反流常见，母体血糖升高，引起心肌肥大、乳头肌缺血而产生三尖瓣反流[6]。

异常组三尖瓣反流表现为反流束起始部较宽、反流束较长、反流的面积较大。异常组反流可能的原因：①三尖瓣下移畸形，表现为三尖瓣隔叶和后叶下移，三尖瓣瓣环扩大，右心房、右心室扩大，三尖瓣反流，而且反流起源点位置降低，反流柱较宽，反流面积较大，多为重度反流，流速多较低[7]。②心内膜垫缺损，二、三尖瓣瓣叶分化不良，部分仅有一组房室瓣，瓣叶的畸形、裂缺等均可导致三尖瓣反流。③室间隔缺损，室水平的分流可使右心压力增高、右心容量负荷过重，右房、右室扩大，三尖瓣瓣环扩张，引起三尖瓣反流，④法洛氏四联症，肺动脉狭窄梗阻使右心压力增高及右心容量负荷过重，右房、右室扩大，三尖瓣瓣环扩张，引起三尖瓣反流。⑤左心发育不良，胎儿左心系统明显缩小，右房、右室增大及三尖瓣瓣环明显扩张多导致三尖瓣重度反流。