脐带显性脱垂8例临床分析

杨金霞

(天水市第一人民医院，甘肃 天水 741000)

1 临床资料

1.1 一般资料

患者年龄 22～33 岁，孕周 26+3～40+1周，5 例臀位患者中有3例发生在家里，其中2例孕足月，来院时为活胎，1例孕中期胎膜破裂，来院时已胎死宫内；有2例发生在产房待产期间，均为活胎。3例头位均在产房待产期间发生，均为足月活胎。其他情况见表1。

表1 患者一般资料

1.2 处理措施

例1活跃期人工破膜后立即出现脐带脱垂，因宫口小，立即取头低臀高位，内诊手上推胎头，解除脐带受压，在产床上局麻下行剖宫产术；例4待产期间胎膜自然破裂，胎心减慢，内诊检查，发现脐带脱于阴道内，因宫口小，处理同例1；例7是在产床上徒手转胎头时发生，宫口近开全，边软，先露+2.0，胎方位已转为左枕前位，估计可短时间阴道分娩，遂立即上推脐带并手扩宫口，加强产力，按压宫底促使胎头下降，会阴侧切助产；例2常规引产；例3、8初产妇，入院前发病，入院后查胎心正常，先露高，宫口小，宫缩微弱，立即抬高臀部60°，多普勒监听胎心，送至手术室维持原体位在全身麻醉下行剖宫产术；例5经产妇，早产临产，混合臀先露，选择阴道分娩，在产房待产，胎心无异常，内诊时触及阴道内有脐带，宫口开 3～4cm，后续处理同例 3、8；例 6单臀先露，宫口开全，S+2.5，经产妇，立即会阴侧切臀牵引助娩。

1.3 母婴结局

除例2死胎患者，其余活胎患者无一例发生新生儿窒息，从发病到胎儿娩出时间为5～30min，阴道分娩患者无一例发生并发症者，剖宫产患者术后无一例发热、感染，腹部切口愈合良好，8例患者均痊愈出院。

2 讨论

2.1 脐带脱垂的诊断及病因

脐带脱垂分为显性脱垂和隐性脱垂两种，通常说的脐带脱垂都是脐带显性脱垂，指的是发生胎膜破裂后脐带脱出在宫颈口外，位于阴道内，甚至暴露于阴道外，因可在阴道内触及或阴道口看见而容易诊断；隐性脐带脱垂也叫脐带先露，指的是在胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧，因看不见摸不着而不易诊断，B超检查有参考意义。只要胎先露部没有完全与骨盆入口衔接，就有出现脐带脱垂的危险。脐带脱垂的发生必然有胎膜破裂，其发病也有一定的原因，常见的有臀先露、肩先露，胎儿较小、但羊水量较多，头盆不称，胎头高浮，胎膜早破、人工破膜、手转胎头、多胎妊娠，脐带过长等。臀先露发生脐带脱垂是头先露的10倍[1]。除了在分娩期监测胎心外，还应在分娩过程中每次阴道检查后及自发性胎膜破裂后监测胎心率，以排除脐带脱垂[2]。本组病例中发生脐带脱垂的有3例为臀位胎膜早破，2例臀位临产，1例头位手转胎头，1例头位胎膜自然破裂后因胎心异常，内诊检查发现，1例人工破膜后即时发生，臀位产妇占多数。7例活产新生儿体重较轻，平均3071g。

2.2 脐带脱垂的紧急处理

现不用脐带还纳术，一是还纳难以成功，二是脐带被反复刺激，会引起脐血管收缩，减少胎儿血供，加重其缺氧。故一旦发生脐带脱垂，只要确定有胎心，且评估胎儿有存活希望者，应争取在最短的时间内娩出胎儿，同时做好抢救新生儿的准备，请新生儿科医师迅速到场。分娩方式应根据患者宫口开大程度、胎先露高低、宫缩频率以及宫缩强度等多方面因素综合考虑，快速果断地做出决定。抢救成功的关键是以最快的速度结束分娩，故不管是阴道分娩还是剖宫产，均需争分夺秒。决定阴道分娩者，施行阴道助产，必要时加强宫缩；决定剖宫产者，立即改变体位，术前准备，如宫缩紧，静滴硫酸镁抑制宫缩。大多数医院产房不具备剖宫产的条件，如果在产房发生脐带脱垂，需要紧急剖宫产，则现场组成一个抢救团队，各司其职，上报相关领导，备案，开通绿色通道，遵循“先有生命，后有无菌”的原则，在产房就地手术；对新入院患者做好医护人员防护，送入手术室边手术边完善化验，竭尽所能缩短娩出胎儿的时间。在手术室一般采用全身麻醉，既不改变患者臀高头低体位，也可快速地得到良好的麻醉效果。选择横切口开腹快，切口要足够大，争取在3分钟内娩出胎儿。

2.3 脐带脱垂的预防

脐带脱垂会威胁胎儿的生命，发生突然，救治棘手。脐带受压于胎先露部与骨盆之间，可引起胎儿缺氧，甚至胎心完全消失；若脐带血循环阻断超过7～8min，可胎死宫内[3]。因此，对有脐带脱垂高危因素的孕妇要采取预防措施。首先，加强门诊产检，对高危孕产妇及家属进行宣教，注意孕期卫生，避免生殖道炎症，孕晚期禁性生活，减少胎膜早破的发生；发现胎位异常，及时矫正。对孕晚期不完全臀先露及肩先露孕妇，孕38周宫颈评分，根据评分结果计划性剖宫产。其次，对于头位胎先露部高浮的孕妇，常规B超检查了解脐带与胎先露的位置关系，排查出脐带先露者，可降低脐带脱垂发生的危险，如临产后胎先露部与骨盆仍未衔接者，适当放宽剖宫产指征。人工破膜、手转胎头与脐带脱垂有相关性，因此要严格掌握指征，规范操作，不能只为加速产程而随意人工破膜、手转胎头。人工破膜及手转胎头前、后监测胎心。胎头位置较高的产妇需要行人工破膜术时，选择在宫缩间歇期，采取高位破膜，外阴及阴道消毒后内诊手轻轻触摸前羊水囊内是否有带波动感的条索状组织，警惕存在脐带先露。人工破膜后内诊手堵住宫口，使羊水缓慢流出，待前羊水流尽，同时另一只手按压宫底，等2～3次宫缩，胎头下降，紧贴宫口时取出内诊手，这样可避免脐带被羊水冲出，发生脐带脱垂。

综上所述，脐带脱垂发生突然，危害大，故在预防的同时，要不断提高医护人员的应急能力，遇到此类病人，思路清晰，快速处理，才能更好地救治新生儿，改善其预后。在产房建设中，不断改进，增设急诊手术间，可省去转运患者的时间，规避因转运增加的风险。