颅内动脉粥样硬化性狭窄支架置入术后再发症状性脑梗死的危险因素分析

汪洋，吴磊，尹博文，庞燕

(秦皇岛市第一医院 a.神经内科，b.神经外科，河北 秦皇岛 066000)

颅内动脉粥样硬化性狭窄(intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS)是缺血性脑卒中发病与复发的常见原因之一[1]。有数据显示，ICAS患者每年因各种原因引起脑卒中的风险为3.6%～13%，而症状性ICAS患者脑卒中的发病率及复发率更高[2]。研究证实，经常规药物治疗后的ICAS患者年度缺血性脑卒中发生率仍趋于12%[3]。近年来，支架置入被广泛运用于ICAS的治疗，并取得了良好的临床效果。但支架置入存在明显的不足，即术后再狭窄的发生率较高，极易再发症状性脑梗死，严重威胁患者的生命安全。因此，探讨ICAS支架置入术后再狭窄的相关因素对降低症状性脑梗死复发率具有重要意义。以往学者多将手术相关因素、患者基础疾病等纳入多因素分析，而将血脂成分纳入研究较少。有研究发现，载脂蛋白(apolipoprotein，Apo)A、ApoB及脂蛋白a[lipoprotein(a)，Lp(a)]等血脂成分与动脉粥样硬化及脑梗死的发生具有相关性[4-6]。本研究旨在分析ICAS支架置入术后再发症状性脑梗死的危险因素，为临床有效治疗ICAS和预防ICAS支架置入术后再狭窄提供理论支持。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2014年1月至2017年1月秦皇岛市第一医院收治的108例ICAS患者的临床资料。纳入标准：①均经数字减影血管造影检查确诊为ICAS的患者；②均接受ICAS支架置入术；③单侧或双侧M1段狭窄；④数字减影血管造影显示与症状相关的血管狭窄程度≥70%，狭窄长度<15 mm，狭窄远端血管直径>2 mm；⑤美国国立卫生院神经功能缺损评分<15分，改良的Rankins量表评分≤3分[7]；⑥无合并急慢性感染；⑦颅内中动脉血管狭窄。排除标准：①30 d内有颅内出血或出血性脑卒中、颅内肿瘤、颅内动静脉畸形等；②24 h内接受过溶栓治疗的患者；③合并心、肝、肾、肺等严重器官疾病；④合并免疫性疾病或恶性肿瘤者；⑤对数字减影血管造影检查所用造影剂过敏者。按照术后是否再发症状性脑梗死分为两组，将术后18个月内再发症状性脑梗死患者作为观察组(n=32)，将未发症状性脑梗死患者作为对照组(n=76)。ICAS支架置入术后再发症状性脑梗死诊断标准：均符合中华医学会神经病学分会《各类脑血管疾病诊断要点》[8]，并经头颅CT或磁共振成像诊断为脑梗死。本研究经秦皇岛市第一医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2方法 所有患者均行ICAS支架植入术。手术方法：给予全身麻醉或局部麻醉，经股动脉穿刺置入动脉鞘，在超滑导丝引导下，将导管置入动脉狭窄处，注入造影剂。在路图的引导下，将球囊扩展支架缓慢地送入动脉狭窄处，进行定位，缓慢地对球囊进行充盈并释放支架。扩张球囊的压力应缓慢、少量、多次，注意释放压力小于支架的命名压，缓慢地将球囊导管撤出，再次造影，证实支架释放成功，手术完成。术后，所有患者均给予拜阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，阿托伐他汀钙40 mg，每日1次，规律口服3个月；3个月后统一改为拜阿司匹林100 mg，阿托伐他汀钙20 mg，每日1次，长期口服。出院后采用电话和门诊方式进行随访，随访终止事件为再发症状性脑梗死，随访时间为18个月。

1.3观察指标及检测方法 ①观察并记录两组患者的一般资料：性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病、术前狭窄程度及遗留有术后残余狭窄；②随访终止时即再发症状性脑梗死后，比较两组的血脂成分[三酰甘油(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、ApoA、ApoB及血清Lp(a)]水平。所有患者均抽取外周静脉血10 mL，以离心半径15 cm，3 000 r/min离心10 min分离血清，采用美国贝克曼AU480生化仪检测上述血脂成分水平，所有操作严格按照试剂盒说明书进行，试剂盒购自广州阳普医疗科技股份有限公司。

2 结 果

2.1两组患者的一般资料比较 两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者吸烟、高血压、糖尿病、术前狭窄程度>70%及遗留有术后残余狭窄比例显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组患者的血脂成分水平比较 两组患者的TC、ApoA及ApoB水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组的TG、LDL-C及Lp(a)水平显著高于对照组，HDL-C水平显著低于对照组(P<0.01)。见表2。

2.3ICAS患者支架置入术后再发症状性脑梗死的危险因素分析 以ICAS支架置入术后再发症状性脑梗死(再狭窄=1，非再狭窄=0)为因变量，以吸烟、高血压、糖尿病、术前狭窄程度、遗留有术后残余狭窄程度、TG、HDL-C、LDL-C及Lp(a)测定值为自变量(具体赋值情况见表3)进行多因素逐步法Logistic回归分析。结果显示，高血压、糖尿病、TG、HDL-C、LDL-C及Lp(a)是ICAS支架置入术后再发症状性脑梗死的危险因素(P<0.01)。见表4。

3 讨 论

脑梗死是一种高发病率、高致残率、高死亡率及高复发率的疾病。研究显示，中国脑卒中的发病率为11.5%，而脑梗死占70.0%[9]。ICAS是脑梗死的重要原因之一，经颅多普勒超声检查显示，36%的急性脑卒中患者存在ICAS[10]。ICAS导致脑梗死的主要机制为动脉粥样硬化斑块脱落、血栓形成、灌注失代偿等[11]，因此有效治疗ICAS对预防发生脑梗死具有重要作用。目前，治疗ICAS的主要方法为支架置入术且其效果已得到证实[12]，但有研究采用支架置入术治疗症状性ICAS，术后造影随访(随访时间3年)发现23.4%的患者发生脑卒中[13]。因此，

表1 两组ICAS患者的一般资料比较

ICAS：颅内动脉粥样硬化性狭窄；对照组：未发症状性脑梗死颅内动脉粥样硬化性狭窄患者；观察组：再发症状性脑梗死颅内动脉粥样硬化性狭窄患者；a为t值，余为χ2值

表2 两组ICAS患者的血脂成分水平比较

组别例数TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)ApoA(g/L)ApoB(g/L)Lp(a)(mmol/L)对照组761.52±0.155.01±1.221.52±0.292.78±0.771.21±0.050.88±0.09235±87观察组322.13±0.155.23±1.041.17±0.304.02±1.091.20±0.020.86±0.05358±96t值19.2980.8925.6696.7181.0930.1266.505P值<0.0010.187<0.001<0.0010.1381.659<0.001

ICAS：颅内动脉粥样硬化性狭窄；TG：三酰甘油；TC：总胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；ApoA：载脂蛋白A；ApoB：载脂蛋白B；Lp(a)：脂蛋白a；对照组：未发症状性脑梗死颅内动脉粥样硬化性狭窄患者；观察组：再发症状性脑梗死颅内动脉粥样硬化性狭窄患者

表3 Logistic多因素回归分析变量赋值

TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；Lp(a)：脂蛋白a

表4 多因素Logistic回归分析

TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；Lp(a)：脂蛋白a

了解影响ICAS支架置入术后再狭窄的危险因素并进行及时有效的预防具有重要意义。

本研究结果显示，观察组患者的吸烟、高血压、糖尿病、术前狭窄程度>70%及遗留有术后残余狭窄比例显著高于对照组(P<0.05)，说明吸烟、高血压、糖尿病、术前狭窄程度及遗留有术后残余狭窄对ICAS患者支架置入术后再发症状性脑梗死有显著影响。本研究多因素分析结果显示，高血压、糖尿病是ICAS患者支架置入术后再发症状性脑梗死的危险因素，与以往研究结果一致[14-16]。李倩等[14]在研究中分析了ICAS支架置入术后再狭窄的危险因素，包括性别、年龄、糖尿病、心脏肿瘤、既往脑卒中史，结果证实糖尿病是引起ICAS的独立危险因素。应纪祥等[15]研究发现，症状性ICAS患者糖尿病与脑梗死复发存在明显的相关性。崔敏等[16]提出，高血压是ICAS患者支架置入术后再发脑梗死的危险因素之一。其原因为高血压与动脉粥样硬化及脑梗死的发生发展相关，一方面长期高血压可导致动脉血管肥厚和重构，血管顺应性降低，僵硬度增加，从而促进动脉粥样硬化形成；另一方面高血压可造成血管内皮功能失调，从而增加全身及脑血管收缩张力，进而形成动脉粥样硬化斑块。

研究发现，TC和LDL-C在动脉粥样硬化的形成过程中起促进作用[5]。HDL-C则为抑制动脉粥样硬化的主要因素，TG存在于极低密度脂蛋白胆固醇、血中乳糜微粒及残粒的核心，而极低密度脂蛋白胆固醇、血中乳糜微粒包含在非HDL-C可致动脉粥样硬化的物质中[6]。血清LP(a)不仅能够通过降低一氧化氮水平，减轻一氧化氮引起的血管舒张，还能打破血管壁中抗凝因子与促凝因子的平衡，促进血管内皮细胞和平滑肌细胞对LP(a)的氧化修饰及巨噬细胞对氧化型LP(a)的摄取，诱导泡沫细胞的形成，通过上述机制引起血管硬化[17-18]。研究显示，由于LP(a)中含有ApoA分子，其形态结构与纤溶酶原相似，可通过竞争性抑制纤溶原与纤维蛋白原的结合，使纤维蛋白原在血管壁上沉积[19]，上述过程能够诱发微小血栓，从而启动和促进动脉粥样硬化的发生发展。本研究中，观察组的TG、LDL-C及Lp(a)水平显著高于对照组，HDL-C水平显著低于对照组，提示观察组患者的TG、LDL-C、HDL-C及Lp(a)水平异常。朱卫华[20]探讨了血清C反应蛋白和Lp(a)水平与急性脑梗死患者颈动脉斑块的关系，结果显示，血清C反应蛋白、Lp(a)在急性脑梗死的预防方面均具有重要作用。徐文苑等[21]对脑动脉硬化合并ICAS的危险因素进行分析发现，Lp(a)是ICAS的危险因素。危春英等[22]研究发现，Lp(a)水平升高是发生冠状动脉支架术后再狭窄的独立危险因素。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，TG、HDL-C、LDL-C及Lp(a)是ICAS支架置入术后再发症状性脑梗死的危险因素(P<0.01)，与上述研究结果一致。

综上所述，TG、LDL-C、HDL-C及Lp(a)水平为ICAS患者支架置入术后再发症状性脑梗死的危险因素。因此在临床实践中，ICAS患者支架置入术后应有效控制患者的血脂水平，尤其是保持TG、LDL-C、HDL-C及Lp(a)正常，以有效预防再发脑梗死。