产科手术相关膀胱损伤的高危因素分析

程冬梅，刘晓巍

(首都医科大学附属北京妇产医院产科，北京 100026)

随着国家生育政策的改变，育龄群体生育意愿的增强，除二胎生育潮外，孕产期合并症和并发症以及产科手术并发症也不断增加。在产科手术并发症中，泌尿系统损伤是最常见的副损伤，由于解剖学关系密切，75%的医源性尿路损伤来源于妇产科手术[1]。产科相关手术中最容易出现的副损伤是对泌尿系统的损害，包括膀胱和输尿管等，其中以膀胱损伤多见。膀胱损伤的发生，不仅增加了手术时间、出血量及感染的风险，延长了术后尿管留置时限，还存在术后尿瘘、愈合不良，甚至需再次手术的风险，是应极力避免的手术并发症之一。泌尿系统损伤的发生率取决于手术类型，手术复杂程度，是否存在感染、既往手术、粘连、术中出现严重出血等。随着手术技术的提高及对泌尿系统损伤认识的深入，其发生率呈下降趋势。因此，对膀胱损伤进行分析，探索其发生相关高危因素，了解早期诊断及治疗方法，将对其发生率及管理模式产生积极影响。本研究旨在分析产科手术相关膀胱损伤的高危因素，探讨膀胱损伤的预防措施和处理方法。

1 资料与方法

选取2009年1月至2018年12月在首都医科大学附属北京妇产医院产科住院发生膀胱损伤的23例患者作为研究对象,对其年龄、住院时间、孕产次、孕周、既往手术史、末次手术时间及类型、此次手术种类(急诊或择期)、手术时间(产程及产程时限)、手术指征、手术方式、术中特殊情况、术中合并症、出血量、是否输血及输血量、手术时间、术中膀胱损伤的诊断方式、诊断时机、膀胱破裂位置、破口大小、治疗及新生儿体重、Apgar评分、术后尿管时间等进行分析。

2 结 果

2.1基本情况 10年间，本院共计分娩136 969例，其中剖宫产56 776例，剖宫产术中或术后发生膀胱损伤23例，膀胱损伤在总分娩中的发生率为0.016%，在总剖宫产手术中的发生率为0.04%。患者年龄26～43岁，平均(35±4)岁，住院时间4～34 d，中位住院时间11 d；除1例为孕21周小剖宫产外，余22例新生儿分娩孕周为28～39周，中位孕周38周；孕次1～8次，中位孕次3次；产次1～4次，中位产次2次。

2.2既往病史 23例患者中，5例患者此次剖宫产前无盆腔手术史，占21.7%；余18例患者术前均有1～3次盆腹腔手术史，占78.3%；在18例既往有盆腔手术史的患者中，此次手术与前次手术间隔年限为1～17年，中位手术间隔年限5年，前次手术为剖宫产者13例，占56.5%；其余手术种类为开腹肌瘤剔除术2例、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术1例、双角子宫开腹子宫融合术1例、双侧输卵管切除术史1例。

2.3手术情况 所有患者中，择期行剖宫产手术13例(56.5%)，急诊手术10例(43.5%)；急诊手术中，6例为产程中剖宫产，临产时间为1～14 h，中位临产时间8 h，其中5例在第一产程，宫口开大1～5 cm，中位宫口开大2.5 cm；1例为第二产程中，为试拉产钳失败，考虑子宫破裂急诊手术。剖宫产手术指征按顺序分别为前置胎盘、可疑胎盘植入者9例，胎儿窘迫者3例，瘢痕子宫(非剖宫产术史)3例，其他原因要求手术3例，剖宫产再孕择期手术2例，臀位胎膜早破1例，相对头盆不称1例，重度子痫前期潜伏期延长趋势1例。

所有手术均为术中发现膀胱破裂并即时行膀胱修补术，其中5例在剖宫产术后当日行全子宫切除术，1例为剖宫产48 h后取出宫纱仍大量出血行子宫切除术时膀胱破裂行修补术；1例为剖宫取胎术后35 d胎盘保留后反复介入治疗无效行全子宫切除术时发生膀胱损伤后及时修补；1例行剖宫产+子宫次全切除，1例为剖宫产+子宫破裂修补术，余14例行剖宫产+膀胱修补术。

术中描述见胎盘植入至膀胱壁8例，子宫前壁与膀胱致密粘连5例，膀胱位置高吊于子宫前壁6例，麻醉不满意暴露不清1例，子宫破裂3例。其中，9例合并中央性前置胎盘及胎盘植入，6例合并失血性休克，4例合并失血性休克和弥散性血管内凝血；12例术中进行输血治疗，输血量为400～8 000 mL，中位输血量2 600 mL。手术持续时间90～390 min，中位手术持续时间165 min；术中出血量350～10 000 mL，中位术中出血量1 100 mL。

2.4膀胱损伤情况 23例膀胱损伤患者均不伴输尿管及尿道损伤，均未伤及膀胱三角区，均为术中Ⅰ期修补。发生膀胱破裂的时间分别为：12例发生于下推膀胱时(7例于分娩后拟行子宫切除或子宫修补时发生，5例为分娩出胎儿前下推膀胱时发生)；6例发生在分离腹膜进入腹腔时；4例于胎儿娩出后探查发现(其中3例子宫破裂病例均于此时发生)；1例为子宫缝合完毕后再次探查发现。其中，12例未明确描述或直接描述为“膀胱破裂”“膀胱损伤”，2例描述见到尿液，4例描述见到术前留置的尿管，3例描述见膀胱黏膜，1例为术中膀胱灌注亚甲蓝0.9% NaCl注射液见漏液，1例术中同时描述见尿液和尿管。

膀胱损伤部位及大小：除手术记录中未详细描述的4例外，膀胱损伤发生在单纯前壁2例，单纯后壁4例，单纯膀胱底部8例，复合损伤5例，其中2例发生于前壁+后壁，2例发生于前壁+膀胱底，1例发生于后壁+膀胱底；所有病例中描述的膀胱破裂大小为1～10 cm，膀胱破口总长度为1～20 cm，中位膀胱破口总长度4 cm。8例在术中行0.9% NaCl注射液或亚甲蓝0.9% NaCl注射液膀胱灌注证实膀胱无漏液后关腹。

患者术后留置尿管7～23 d，中位术后留置尿管14 d，术后均给予广谱抗生素预防感染治疗；除3例术后出现发热外，发热时间均仅1 d，余术后体温正常，如期出院，术后恢复良好，电话随访术后无再次手术，无明显泌尿系统症状。

2.5新生儿情况 除孕21周剖宫取胎流产儿体重555 g外，余新生儿体重1 350～4 555 g，平均(3 047±904) g，4 000 g以上巨大儿3例，占13.0%；除1例孕21周的无生机儿产后无评分外，余22例新生儿中19例Apgar评分为10分，2例评分为8-10-10分，1例新生儿重度窒息，评分3-6-8分，为一位36岁经产妇，第二产程后试拉产钳失败，胎儿窘迫，考虑不完全子宫破裂行急诊手术，术中见子宫破裂、膀胱破裂、阴道前壁破裂，行剖宫产术+子宫破裂修补+膀胱破裂修补+宫颈裂伤缝合+阴道前穹隆修补+绝育术。

3 讨 论

泌尿系损伤是产科手术中最容易出现的副损伤，以膀胱损伤最为多见。Cordon等[2]对其所在医疗机构24年共计127例医源性下尿路损伤病例进行分析发现，妇产科手术造成的损伤占绝大多数(65%)，其中在造成下尿路损伤的手术中，最常见的为子宫切除术，其次为剖宫产术，且在腹腔镜手术中漏诊率高，并发输尿管损伤更常见。Rahman等[3]研究发现，首次剖宫产的膀胱损伤发生率低于非首次剖宫产。Salman等[4]对17 326例剖宫产病例进行统计分析发现，膀胱损伤的发生率为 0.47%，但重复剖宫产与初次剖宫产产妇的不良结局差异无统计学意义。Lee等[5]统计了其所在医疗中心2007—2011年47 318例妇产科手术，其中各种手术中膀胱损伤的发生率分别为经腹部根治性全子宫切除 2.78%，经阴道全子宫切除0.41%，子宫肌瘤剔除术0.05%，经腹部全子宫切除0.38%，腹腔镜联合经阴道子宫切除术0.47%，腹腔镜辅助下经阴道根治性全子宫切除术3.06%，剖宫产术0.08%。本研究中，剖宫产术中膀胱损伤的发生率为0.04%，较国内外数据低，且术后无尿瘘、泌尿系感染、再次手术等并发症，可能与均为术中发现并及时修补相关。

对于膀胱损伤，虽然产科医师均尽力在术前警惕并刻意防范，产科手术操作中竭力避免，但仍不能完全杜绝其发生。对于膀胱损伤的高危因素，不同研究的结果相似。Nielsen和Hökegård[6]研究认为，剖宫产手术损伤的相关因素分别为胎头位置、术前产程、孕周<32周、术前胎膜早破、既往手术史、术者技术。Tarney[7]则认为，剖宫产时膀胱损伤的危险因素主要包括既往剖宫产、粘连、急诊剖宫产、第二产程中的剖宫产。Oliphant等[8]报道，膀胱的完全损伤与重复剖宫产、产妇高龄、输血和第二产程中的手术有关；膀胱的部分损伤与产妇年龄增加和半年内的分娩有关。Cox和Reid[9]认为，膀胱损伤的危险因素包括多次剖宫产史、产程中的剖宫产术、低龄孕妇、手术前胎膜早破、急诊手术、腹壁纵向切口。

本研究中，与膀胱破裂相关的主要高危因素为前壁胎盘植入侵及膀胱；基于既往盆腔手术史导致的局部粘连(包括既往剖宫产及部分妇科手术尤其是子宫前壁肌瘤剔除术)及手术者技巧。与国外资料不同，本研究未明确提示年龄、孕龄、胎膜早破等相关因素的影响，对于产程中剖宫产，本研究包括6例产程中剖宫产，但5例为第一产程中手术，仅1例为第二产程中紧急剖宫产，且为子宫破裂的病例。

膀胱是与子宫关系最密切的脏器之一，在妇产科手术副损伤中，其损伤率居首位，这与膀胱的解剖密切相关。膀胱壁由浆膜层、肌层、黏膜层及黏膜下层组成；膀胱的后上部覆盖腹膜，因此膀胱顶有一部分与子宫牢固附着形成膀胱子宫陷凹，后下部紧贴子宫及阴道[10]。在存在前壁胎盘植入至膀胱的病例中，膀胱与子宫之间的间隙难以分辨，故术中植入膀胱的胎盘丰富的血运及糟脆的组织特性极大增加了膀胱损伤风险和手术难度。赵先兰等[11]对郑州大学第一附属医院的272例凶险性前置胎盘合并穿透性胎盘植入患者进行研究发现，其中6例胎盘植入膀胱后壁肌层并穿透膀胱黏膜层者，术中剥离胎盘后膀胱破裂，由泌尿外科医师修补缝合。在本研究中，78%的病例在此次手术前有过1～3次盆腔手术史，8例患者在术前发现前壁胎盘植入或高度可疑胎盘植入，3例术前已高度警惕输尿管及膀胱的损伤，行膀胱镜检查及输尿管支架放置以利于术中分辨解剖结构，术中均无输尿管的损伤，但仍未能避免膀胱损伤。

多项研究均提示，既往盆腔手术史的患者出现盆腔粘连改变的概率明显增加。Herzberger等[12]的前瞻性研究发现，43%(69/160)的患者在初次剖宫产后出现明显的粘连，其中67%(46/69)在第二次手术中有明显的粘连；在57%(91/160)剖宫产术后未出现明显粘连的患者中，34例在第三次手术时出现明显粘连，且1例在第二次剖宫产时出现明显粘连的风险是第三次剖宫产时的1.88倍。Juntunen等[13]对3次以内剖宫产及4～10次剖宫产术后再次手术患者术中的盆腹腔粘连情况进行对比发现两者差异有统计学意义。Awonuga等[14]研究发现，妇科手术后55%～100%的患者腹腔粘连，而第二次剖宫产时粘连的发生率为24%～46%，第三次剖宫产时粘连的发生率为43%～75%，第四次剖宫产时粘连的发生率高达83%。Zia和Rafique[15]的研究提示，盆腔粘连的形成随着时间的推移而显著增加；他们对519例既往接受过≥3次剖宫产术的病例进行研究发现，既往3次剖宫产、4次剖宫产、≥5次剖宫产三组病例中膀胱损伤的发生率分别为27%、49%、53%。Silver等[16]研究发现，多次剖宫产的产妇膀胱粘连发生率为60%，初次剖宫产发生率仅为10%，两者比较差异有统计学意义。同时该研究提示，膀胱损伤的发生风险随着剖宫产次数的增加而增加。与其他研究不同，除剖宫产的其他盆腔手术外，本研究子宫肌瘤剔除术占大多数(3/5)，考虑可能与上次子宫肌瘤剔除术时肌瘤位置偏低相关，术后膀胱粘连于手术瘢痕处即子宫中下段，在孕期随着子宫下段的拉长，粘连在子宫上的膀胱也被拉伸至子宫体位置，同时由于粘连导致术中解剖结构不清楚，故增加了术中损伤的概率。

鉴于既往手术史对再次手术粘连的影响，除谨慎实施首次剖宫产及严格掌握盆腔手术指征外，术中操作及预防粘连对再次手术极为重要。Blumenfeld等[19]在一项前瞻性队列研究中发现，再次剖宫产术中，首次剖宫产术中子宫双层缝合的膀胱粘连发生率较单层缝合增加7倍。2016年中华医学会妇产科学分会发布的预防剖宫产术后粘连的专家共识提出，预防剖宫产粘连形成的基本原则为减少组织损伤，恢复解剖结构，充分止血，防治感染。该共识建议剖宫产术中采用双层连续缝合子宫切口，注意止血、缝线选择、针距、缝针距切缘的距离及缝线松紧度；同时建议缝合腹膜，关闭盆腹腔，以减少粘连的形成，提倡早期下床活动，对于有粘连高危因素的产妇建议应用防粘连材料[20]。

不少学者提到了产科术中膀胱损伤的识别方法及剖宫产手术操作技巧的重要性：Phipps等[21]的研究提示，术中膀胱损伤发生的时机排位为下推膀胱时(43%～60%)，分离腹膜进入腹腔时(30%～33%)，切开子宫或胎儿娩出时(10%～24%)。本研究中，52%的膀胱破裂发生在下推粘连在子宫前壁的膀胱时，无论是在胎儿娩出前还是娩出后，在合并胎盘植入病例中尤甚，有6例植入病例在胎儿娩儿后并未发现或描述膀胱损伤，而为了进行下一步子宫修补或切除，在分离子宫前壁与膀胱的过程中发生了破裂；仅26%发生在分离腹膜入腹时；17.3%于胎儿分娩后才发现膀胱破裂，娩儿后破裂的病例中绝大多数(3/4)为子宫破裂，不排除膀胱破裂在娩儿前已经发生但由于急于娩儿而忽略的可能。关于膀胱损伤的发现途径，直接目测观察是最可靠的识别方法，Rahman等[3]提出肉眼直视是识别膀胱损伤的唯一方法。同时他指出，若术中出现尿外溢，逼尿肌肌肉撕裂，尿管的球囊突然可见，以及术中肉眼血尿等临床表现，则提示已发生膀胱损伤；若高度可疑膀胱损伤，经弗利氏导管向膀胱灌注0.9% NaCl注射液稀释的甲基苯丙胺蓝溶液可作为诊断的辅助手段；若术中出现广泛的膀胱损伤，最好请泌尿科医师诊治处理，避免出现迟发的并发症(膀胱-阴道瘘或膀胱-子宫瘘)及后续的医疗纠纷。Cox和Reid[9]建议对于小的膀胱顶部损伤，可吸收线(如2-0薇乔线)连续缝合两层，术后保留导尿48 h即可；若是较大的膀胱损伤或可疑输尿管损伤的情况，应请泌尿外科医师会诊以全面评估损伤并进行修补。术前、术中评估的方法包括输尿管-膀胱镜检查，观察输尿管口的尿液喷射情况，行输尿管支架及逆行尿路造影术。总之，为避免产科手术中的膀胱损伤，产科医师应在术前对高危病例进行评估及预警。对于多次剖宫产术史、可疑胎盘植入、盆腔严重粘连，术中脏器损伤高风险的病例，应由高级或极富经验的医师进行，考虑到泌尿系损伤的可能性，术前必要时可请多科会诊，全面评估病情，充分做好手术预案，必要时术前完善膀胱镜检查及输尿管置管以减少泌尿系的损伤；术中需谨慎地切开腹膜，分离下推膀胱时，使用器械锐性分离较用纱布钝性分离更安全。术中警惕损伤发生，做到早期识别的同时，膀胱损伤的修复是手术治疗的关键，出现大范围或复杂的损伤等需由泌尿科医师决定评估及治疗方式，并指导术后护理及随访，如复查膀胱镜、膀胱造影等以评估手术效果。

综上可知，膀胱损伤的发生率虽不高，但其是产科手术中最常见的脏器损伤。产科手术中发生膀胱损伤与前置胎盘植入、盆腔术后粘连形成及手术技巧相关。为预防膀胱损伤，盆腔手术预防粘连、术前全面评估及术中谨慎操作均非常重要，术中靠肉眼即可诊断膀胱损伤，必要时需泌尿外科医师协助手术，避免术后并发症发生。