二孩政策对不同指征剖宫产率的影响评价

夏晓燕，肖晚晴，刘慧慧，黄培元，于 佳，杨 丽，邱 琇

(广州医科大学附属广州市妇女儿童医疗中心 1.出生队列研究室；2.妇女保健部；3.计划生育与妇幼信息部，广东 广州 510623)

有医学指征的剖宫产术可挽救孕产妇和胎儿的生命，而非必要的剖宫产术可能对孕产妇和新生儿结局产生不利的影响[1-3]。世界卫生组织建议剖宫产率不应超过10%～15%[4]，并指出人群剖宫产率高于10%时不能进一步降低孕产妇和新生儿死亡率[5]。广州市依托“母婴安康行动计划”实施了改善产科质量的综合措施，剖宫产率明显下降[6]。但随着生育政策的调整，高龄和瘢痕子宫等妊娠比例增加，给控制剖宫产率带来了新的挑战。本研究通过对广州市Ⅳ类助产技术服务机构剖宫产指征的变化趋势进行分析，为新形势下控制和降低剖宫产率提供参考启示。

1资料与方法

1.1研究对象

收集所有于2013年1月至2016年12月间在广州市全部Ⅳ类助产技术服务机构内分娩的≥28孕周的产妇作为研究对象，其中Ⅳ类助产技术服务机构是指在产科技术力量较强、具有一定服务规模的助产技术服务机构[7]，由广州市卫生健康委员会评定发布的单位。

1.2研究方法

1.2.1数据来源

回顾性提取广州市妇幼信息系统[6]的产妇资料，包括产妇年龄、产次、分娩孕周、胎数、胎方位、分娩方式、产时高危因素、产时并发症。

1.2.2二孩政策时间分期

根据二孩政策实施的时间依次分为基线期(2013年1月至12月)、单独二孩时期(2014年1月至2015年12月)和全面二孩时期(2016年1月至12月)。

1.2.3剖宫产指征分类

结合2014年剖宫产手术专家共识[8]和广州市孕产妇保健管理分类标准[7]，将剖宫产的原因分为非医学指征和医学指征两类，其中医学指征为：①胎儿宫内窘迫；②产道异常(骨盆异常和可能影响分娩的软产道异常)；③瘢痕子宫；④胎位异常(横位，足先露)；⑤前置胎盘；⑥双(多)胎妊娠；⑦胎盘早剥；⑧其他妊娠合并症和并发症，包括轻度高血压或轻度子痫前期、心脏病、肝病、慢性高血压、肾脏病、红斑狼疮、中重度贫血、肺结核、精神病、性病、严重感染、重度子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期、急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆结石症、妊娠合并妇科肿瘤(≥5cm)和妊娠合并恶性肿瘤；⑨疑似巨大胎儿。

1.3评价指标

剖宫产率=剖宫产例数/产妇数×100%；指征别剖宫产率=某一指征剖宫产例数/产妇数×100%，指每100例分娩产妇中，因某一指征行剖宫产的例数。指征贡献比C=(Xj-Xi)/(Yi-Yj)×100%，C是各剖宫产指征对降低剖宫产率的贡献比，指某一剖宫产指征对剖宫产率变化所产生的直接影响，i指不同二孩政策时期，j指基线。如果研究期内剖宫产率降低，指征贡献比为负值表示该指征对降低剖宫产率有益，为正值表示该指征是剖宫产率升高的因素之一[9]。

1.4统计学方法

采用SAS 9.4软件对数据进行统计分析。用趋势卡方检验剖宫产率总体趋势；用时间序列分段线性回归模型分析不同生育政策期间每月非医学指征和医学指征剖宫产率的变化；为使回归模型的初始截距(基线剖宫产率)有意义，对年龄进行中心化处理(又称零均值化，即产妇年龄减去年龄的均数)后加入模型进行调整，用直条图展示不同政策时期指征贡献比及其变化，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况

2013年至2016年广州市Ⅳ类助产技术服务机构共有250 249例产妇，将48个月的剖宫产率纳入分析。高龄(≥35岁)产妇比例由9.72%上升至13.67%，有瘢痕子宫的经产妇比例由12.77%上升至17.94%，见表1。

2.2总体剖宫产率和指征别剖宫产率变化情况

总体剖宫产率在不同时期呈下降趋势(Z=20.700，P<0.001)，从2013年的39.02%下降到2016年的33.34%；非医学指征剖宫产率显著降低(Z=39.987，P<0.001)，从2013年的18.01%下降到2016年的10.37%；医学指征剖宫产率呈上升趋势(Z=-9.661，P<0.001)，从2013年的21.01%上升到2016年的22.98%，见表1、图1。

表1 2013年至2016年广州市Ⅳ类助产技术服务机构分娩产妇基本特征

注：a 单独二孩时期2014年1月至2015年12月；b 全面二孩时期2016年1月至2016年12月。

二孩政策实施前，非医学指征和医学指征剖宫产率均呈下降趋势，月均变化速度分别为-0.161(95%CI：-0.288～-0.034)、-0.201(95%CI：-0.367～-0.036)。单独二孩时期，非医学指征剖宫产率下降速度继续增加[斜率变化为-0.162(95%CI：-0.297～-0.027)，P=0.023]，但在全面二孩时期，其下降速度减少0.262(95%CI：0.128～0.397)。医学指征剖宫产率在二孩政策实施后逐渐上升，单独二孩时期和全面二孩时期斜率分别增加了0.246(95%CI：0.070～0.421)和0.283(95%CI：0.107～0.458)，即从基线期每月平均减少0.20%，变为单独二孩时期每月增加0.05%，再到全面二孩时期每月增加0.33%。在调整年龄后，医学指征剖宫产率在二孩政策实施期间上升的效应减弱，单独二孩时期上升速度增加仅为0.020(95%CI：0.020～0.370)，且在全面二孩时期未有继续上升。具体见表2和图2。

表2 2013年至2016年广州市Ⅳ类助产技术服务机构医学指征和非医学指征剖宫产率分段线性回归结果

注：a 单独二孩时期指2014年1月至2015年12月，b 全面二孩时期指2016年1月至2016年12月。

2.3指征贡献比情况

2013年至2016年广州市Ⅳ类助产技术服务机构整体剖宫产率下降，见表1、图1；其中非医学指征剖宫产率下降带来的贡献最大，贡献比从单独二孩时期的72.88%上升至全面二孩时期的133.33%。瘢痕子宫是引起剖宫产率上升的主要原因，贡献比从11.86%上升至78.95%。前置胎盘、双(多)胎妊娠、产道异常、胎盘早剥、疑似巨大儿、胎位异常、其他妊娠合并症和并发症的指征剖宫产率的影响比较稳定，见图3。

图3 2013年至2016年广州市Ⅳ类助产技术服务机构在不同二孩政策时期指征贡献比的变化

基于瘢痕子宫是剖宫产率上升主要原因的发现，本研究对控制初产妇剖宫产率的效应进行了估算，与2016年全国监测数据相比，当初产妇的剖宫产率控制在本研究中2016年单胎足月初次分娩的剖宫产率水平(27.13%)时，2016年至2018年全国的初次分娩后再次分娩行剖宫产的潜在人群可减少304万人，见表3。

表3 控制初产妇剖宫产率引起的再次分娩行剖宫产潜在减少人数估计结果

3讨论

3.1二孩政策对剖宫产指征的影响

本研究发现2013年至2016年广州市Ⅳ类助产技术服务机构分娩产妇剖宫产率下降，非医学指征剖宫产的减少对整体剖宫产率下降影响最大。在二孩政策实施后，医学指征剖宫产率逐渐上升，瘢痕子宫贡献比最高。用中心化年龄进行调整后，政策的实施对医学指征剖宫产率上升的影响减弱。

3.2关注高龄和瘢痕子宫妊娠及安全避免初次剖宫产

既往研究显示孕妇年龄与不良妊娠结局密切相关，生育政策的调整为孕产妇年龄构成及母婴并发症带来了变化[11]。本研究也发现二孩政策期间，在广州市Ⅳ类助产技术服务机构分娩的高龄产妇增加。为了消除年龄结构不同引起的指征变化，本研究对年龄因素进行了调整，调整后二孩政策对医学指征剖宫产率的影响减弱，提示要重视和重点监测高龄孕产妇的围产保健。

本研究还发现，非医学指征剖宫产减少对整体剖宫产率下降影响最大，侧面反映了广州市实施干预措施安全有效[6]。本研究中瘢痕子宫的经产妇比例从基线期的12.77%上升到了全面二孩时期的17.94%，与2016年全国监测数据显示有瘢痕子宫产妇17.7%一致[10]。美国妇产科医师学院和美国母胎医学会联合发布了《安全避免初次剖宫产》的产科医疗共识[12]，其指出最容易实现的是降低足月单胎初产妇剖宫产率。李志斌等[13]研究亦提示，控制“初次剖宫产”手术指征是降低剖宫产率的重要手段。经测算，当全国的初产妇剖宫产率下降到本研究足月单胎初产妇剖宫产水平(27.13%)时，2016年至2018年全国初次分娩的产妇再次分娩行剖宫产的潜在人群可减少304万人。为了减少不必要的剖宫产，提高顺产率，应制定完善的健康促进方案和干预措施[14]。

3.3本研究的不足

本研究存在以下不足：首先，由于数据收集的局限，研究中医学指征比专家共识[8]宽泛，如本研究的心脏病没有具体分级，可能高估了医学指征剖宫产率；其次，本研究未收集与剖宫产有关的产妇、家庭和社会等社会因素，不能进一步分析非医学指征中的主要因素。

综上，二孩政策的实施带来了孕产妇人群结构的变化。本研究提示应积极控制非医学指征原因的剖宫产率可有效降低总体剖宫产率，新生育政策背景下宜关注高龄和有瘢痕子宫妊娠的围产保健人群。