单用头孢曲松预防前列腺穿刺术后全身炎症反应综合征的临床观察

2020-10-19李想周宇高磊丁献凡潘铁军

实用医学杂志 2020年18期

李想周宇高磊丁献凡潘铁军

中国人民解放军中部战区总医院泌尿外科（武汉430070）

经直肠前列腺穿刺术（transrectal ultrasound⁃guided prostate biopsy，TRUS⁃PBx）是前列腺癌诊断的金标准。因其是一项侵入性的操作，在穿刺后可导致感染、出血、尿潴留等并发症，其中术后感染是穿刺后最严重的并发症，严重者可导致菌血症、脓毒血症甚至感染性休克［1］。然而随着喹诺酮类药物的大量应用，其耐药性不断提高［2-3］，且目前国内外关于围手术期预防方案尚无统一推荐方案。头孢曲松作为三代抗生素，其在尿液及血液中浓度高，术前单剂量的使用能有效对直肠、尿液中的易感菌群达到杀灭效果，从而达到预防作用。基于国外相关研究，回顾性分析了2016年1月至2019年5月于我院进行的经直肠前列腺穿刺患者的临床资料，探讨单用头孢曲松预防穿刺术后严重感染导致全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的效果，为TRUS⁃PBx 的术前预防用药提供新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究为回顾性研究，选取了2016年1月至2019年5月于我院的686 例住院病人，所有患者均具有穿刺指征。排除标准：（1）术前有抗生素使用史；（2）穿刺前已有尿路感染指征；（3）有严重的心肺疾病或凝血功能障碍；（4）使用了不符合本研究的抗生素药物；（5）穿刺前仍留置尿管。根据排除标准剔62 例，最终624 例患者资料录入分析。

1.2 穿刺方法

1.2.1 穿刺前准备穿刺前取得医院伦理委员会同意，患者及家属充分沟通并取得同意后于术前8 h 常规使用0.9%生理盐水1 000 mL 行肠道清洁，头孢曲松组于穿刺前1 h 予以头孢曲松钠1.0 g 静滴，喹诺酮组于3 d前予以甲硝唑400 mg，每天2次，左氧氟沙星500 mg 口服，每天1次。

1.2.2 穿刺操作所有患者均由我科同一高年资主治医师行B 超引导下经直肠前列腺穿刺术。穿刺后喹诺酮组患者继续口服药物3 d，头孢曲松组患者术后暂不用药。

1.3 观察指标术中穿刺针数，术后患者生命体征，以及是否出现SIRS：（1）体温> 38℃或小于36℃；（2）心率> 90 次/min；（3）呼吸频率> 20 次/min 或PaCO2< 32 mmHg（< 4.3 kPa）；（4）血白细胞计数> 12×109/L 或< 4×109/L 或未成熟细胞≥10%［4］。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。选择年龄、BMI、糖尿病史、PSA、前列腺体积、IPSS 评分、穿刺针数、术后感染率及病理结果作为危险因素进行单因素分析，及对于P< 0.1 的应用多因素logistic回归分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及感染率比较共有624例患者纳入本研究，其中头孢曲松组组为276 例，喹诺酮组348 例。患者基本资料见表1。两组患者术前资料上差异无统计学意义。穿刺过程中两组患者均未出现临近脏器的损伤。15 例患者术后临床表现及临床检验符合SIRS 指标，其中头孢曲松组出现2 例，喹诺酮组出现13 例。头孢曲松组术后感染率（2/276）相较于喹诺酮组（13/348）明显减低，且差异有统计学意义（P=0.030）。

表1 头孢曲松组及喹诺酮药物组术前临床资料对比分析Tab.1 Comparison and analysis of preoperative clinical data of ceftriaxone group and quinolone group ±s

指标年龄（岁）BMI 指数（kg/m2）糖尿病史（%）PSA（ng/mL）前列腺体积（mL）IPSS 评分（分）头孢曲松组68.3±11.3 23.1±2.7 15.9（44/276）14.3±6.2 57.2±13.5 23.4±3.2喹诺酮组67.4±12.4 24.3±2.5 13.2（46/348）14.5±6.4 58.3±14.2 24.5±3.5 t/χ2值2.231-0.632 0.028 0.890 0.435 1.797 P 值0.135 0.439 0.336 0.114 0.664 0.075

2.2 各项指标的相关性分析各项指标的单因素分析结果见表2。其中年龄≥70 岁（P< 0.05），糖尿病史（P< 0.05）等与穿刺术后感染的发生有关。而余指标均与穿刺术后无关（P> 0.05）。对年龄≥70 岁及既往有糖尿病史进行多因素回归分析，患者年龄和糖尿病史（P< 0.05）是经直肠前列腺穿刺术后发生感染的独立危险因素。见表3。

2.3 两种方案的药敏结果及不良反应比较SIRS患者高热时血培养药敏结果，15 例患者于高热时行血液培养，有12 例患者结果提示阳性，其感染菌群均为大肠埃希菌。药敏结果提示，左氧氟沙星及环丙沙星耐药率较高，大于70%，而头孢曲松组患者仅见2 例耐药，耐药率更低。对出现SIRS的患者于高热时行血/尿培养，并针对其耐药谱使用相应抗生素抗感染及液体复苏等治疗后痊愈。所有患者均顺利出院，无死亡病例。见表4。

同时，表4结果显示在对两组患者进行不良反应的分析发现两组患者最常见不良反应均为消化道反应，其中喹诺酮组患者有17 例，而头孢组患者中仅有5 例。因而头孢曲松消化道不良反应的发生率更低。见表5。

3 讨论

前列腺穿刺术作为确诊前列腺癌的唯一手段已经开展了数十年。与经会阴前列腺穿刺术相比，经直肠前列腺穿刺最大的缺点在于术后感染率较高，因此关于如何预防穿刺术后感染一直是研究热点。有文献报道，经直肠前列腺穿刺术后感染的发生率约为0.1～7%［5-6］，本研究患者对照组感染发生率3.8%，实验组患者感染发生率为0.7%，与文献报道基本一致。

表2 各项因素和SIRS 发生的因素Tab.2 Analysis of various factors and occurrence of SIRS例

表3 多因素回归分析Tab.3 Multivariate regression analysis

本研究依据国外两项大型试验，回顾性分析了2016⁃2019年我科经直肠前列腺穿刺患者，比较头孢曲松及喹诺酮类药物在SIRS、脓毒血症等严重感染有效性的差异。分析结果显示，头孢曲松组患者在穿刺患者术后发生严重感染的发生率上更低。分析原因主要为大肠埃希菌对喹诺酮类药物的耐药所致。喹诺酮类药物一直是经直肠前列腺穿刺预防药物的首选，其药物口服利用度高，对大肠埃希菌等革兰氏阴性菌效果佳，且在尿液及前列腺组织中药物浓度高［7］，因而其耐药率在不断上升。有研究证实其在2010⁃2020年间增长速率达到了14%［8］，且多项研究同样发现TURBP 术后出现严重感染的患者与喹诺酮类耐药相关，这预示着传统的预防方案似乎需要进一步改善［9］。而头孢曲松血药浓度较高，持续时间长，在尿液中也能以原型存在24 h，能够保证有效的预防效果［10］。因而可以在保证血/尿液高药物浓度的同时可以切断细菌经由直肠入血，从而引起严重感染的途径，达到预防感染的目的。

表4 术后发生SIRS 患者血培养主要药物敏感实验Tab.4 Main drug sensitivity test of blood culture in patients with SIRS after operation例

表5 两组患者给药后不良反应比较Tab.5 Comparison of adverse reactions between the two groups after administration 例

目前，经直肠前列腺穿刺围手术期预防方案尚无统一定论，其相关研究较少。美国泌尿外科协会2017年关于前列腺活检常见并发症预防和治疗白皮书更新中提到行术前常规予以单剂量庆大霉素或三代头孢（头孢曲松）预防［11］。在本研究中，同样采用1.0 g 单剂量进行预防，得出了类似的结论，其严重感染的发生率更低，不良反应更少，表明单剂量三代头孢进行预防是安全有效的。

前列腺穿刺的可能危险因素有很多，包括高龄、肥胖、既往有糖尿病史、穿刺针数、既往有慢性前列腺炎病史等［12-14］。本研究发现，年龄>70 岁的患者及既往有糖尿病的患者似乎更容易发生严重感染。而高BMI 等因素差异无统计学意义。分析原因为：（1）高龄患者（年龄≥70 岁）由于其年龄较大，身体综合生理防御能力及免疫力下降，行有创性的前列腺穿刺操作后其恢复能力相较于年轻患者差，因而更容易发生术后感染；（2）既往有糖尿病史易感可能是因为有糖尿病的患者穿刺后其伤口恢复较慢，更加重了感染的可能性。也可能与代谢综合征所致易加重胰岛素抵抗、导致前列腺细胞处于缺氧、纤维化状态，降低局部抵抗力有关［15-17］。

当然，本研究仍然有一定的局限性：（1）收集样本容量较小。头孢曲松组患者在实验过程中仅有3 例发生严重术后感染，这可能和样本量不足有一定关系，还需大样本及多中心实验得出更准确的结论；（2）本研究为回顾性研究，尚不能明确证实单用头孢曲松对预防经直肠前列腺穿刺术后SIRS 患者疗效，具体还需进一步前瞻性研究明确疗效。

综上所述，经直肠前列腺穿刺患者术前予以单次头孢曲松能明显降低术后严重感染的发生率，该方案安全有效，不良反应更少。此外，高龄及既往有糖尿病史是穿刺术后发生感染的危险因素。