机器人与腹腔镜左半结肠癌根治性切除术近期疗效对照研究

孙焕奎 李太原 温祥琼 郑林林 胡家平

南昌大学第一附属医院普外科（南昌330000）

结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，发病率很高，大多数患者在40岁以上。近年来，我国结肠癌发病率在逐渐上升［1］。据调查，结直肠癌在我国恶性肿瘤发病率中排第3 位，病死率排第5 位［2］。不同部位的结肠癌，存在着明显的差异，这种差异会直接影响对患者治疗方案的选择。临床上，左半结肠癌主要出现梗阻、腹痛、排便习惯改变、便血等症状，而右半结肠癌梗阻症状少见，以贫血、体重下降等消耗性症状为主［3］。由于左半结肠在发育过程中融合层面较多，手术游离范围跨度大，涉及周围脏器多，手术难度相对较大。腹腔镜结肠癌手术因具有手术创伤小、术后康复快等优势，已在临床广泛应用，其安全可行性、肿瘤根治性已得到认可。而机器人系统作为一种新的微创技术成为目前研究热点，目前国内关于机器人辅助左半结肠癌根治性切除术的可行性和安全性的报道较少，为此笔者进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017年1月至2019年6月南昌大学第一附属医院收治的195 例行左半结肠癌根治术的患者临床资料，其中105 例行机器人辅助左半结肠癌根治性切除术（机器人组），90 例行腹腔镜辅助左半结肠癌根治性切除术（腹腔镜组）。所有手术均由同一组医师完成。一般资料结果见表1。纳入标准：（1）结肠镜检查，病理证实为结肠癌；（2）胸、腹部CT 检查为左半结肠癌，且无远处脏器转移；（3）术前未接受新辅助化疗；（4）无胃肠道手术史及严重炎症史；（5）临床病理资料完整。排除标准：（1）术中发现有脏器、腹膜远处转移；（2）存在腹腔镜手术禁忌证、中转开腹、联合脏器切除；（3）合并妊娠，合并心、肺、脑等严重疾病不能耐受手术者；（4）临床病理资料缺失。

1.2 手术方法（1）机器人辅助左半结肠癌根治性切除术：所有患者均行气管内插管，全身麻醉。取改良截石位，头高足低，稍右倾。麻醉成功后，取脐右上方3 cm 处作12 mm 切口置入Trocar 作为镜头孔。取右锁骨中线外侧作12 mm 切口置入Trocar 为助手辅助孔。取右侧麦氏点、耻骨联合上3 cm 中线、剑突下3 cm 稍偏右侧分别作8 mm 切口置入Trocar，作为操作孔。手术步骤：采用中间入路手术。一助将小肠、网膜推至右侧腹。一助牵拉左半结肠相关肠系膜，主刀辨认主动脉分叉处。从骶胛水平延着腹主动脉向上分离肠系膜。解剖左结肠血管（必要时需解剖出乙状结肠血管），同时清扫淋巴结。于根部使用血管夹夹断动、静脉，沿肠系膜下静脉左侧游离出结肠，结扎结肠中动静脉左支。使用超声刀完全游离脾曲至横结肠中段。行左腹直肌切口，于肿瘤近端10 cm处切断横结肠。移除标本后使用吻合器行横-乙状结肠端侧吻合，吻合口缝合加固。冲洗腹腔，检查后放置引流管，缝合辅助切口。（2）腹腔镜辅助左半结肠癌根治术：严格按照《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2018 版）》［4］操作。

1.3 观察指标对比两组手术患者手术时间（腹腔镜组从皮肤切开至缝合完成时间，机器人组包括装机时间在内）、术中出血量、切除淋巴结总数、转移淋巴结总数、肿瘤最大径、术后住院时间、术后第1 天疼痛评分、术后首次排气时间、首次下床活动时间、流质饮食时间、术后并发症、切口总长度、术后第1 天疼痛评分、住院费用等临床数据。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0 软件进行数据分析。计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较患者手术时间、术后第1 天疼痛评分、术后住院时间、恢复流质饮食时间、中转开腹率比较，差异均无统计学意义（P> 0.05）。与腹腔镜组相比，机器人组术中出血量更少、首次排气时间更短、首次下床活动时间更快、切口总长度短，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 术后恢复情况与并发症比较共9 例病人术后出现并发症，机器人组5 例：切口感染2 例、肠梗阻1 例、腹腔感染1 例、吻合口瘘1 例；腹腔镜组4 例：吻合口瘘2 例，切口感染1 例，胃瘫1 例。所有病人均未行二次手术，保守治疗痊愈后出院，两组并发症发生率差异无统计学意义（P> 0.05），见表2。

表2 机器人组和腹腔镜组患者的术中情况和术后恢复情况比较Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative recovery between the robot group and the laparoscopic group

2.3 住院费用比较与腹腔镜组比较，机器人组住院总费用高，二者差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 术后病理学指标比较患者切除淋巴结总数、转移淋巴结总数、肿瘤最大径比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 机器人组和腹腔镜组患者的病理指标比较Tab.3 Comparison of pathological indexes of patients between the robot group and the laparoscopic group ±s

表3 机器人组和腹腔镜组患者的病理指标比较Tab.3 Comparison of pathological indexes of patients between the robot group and the laparoscopic group ±s

注：机器人组患者行达芬奇机器人手术系统左半结肠癌根治术；腹腔镜组患者行腹腔镜左半结肠癌根治术

机器人组腹腔镜组χ2/t 值P 值例数105 90淋巴结总数（枚）15±7 14±6 0.460 0.46淋巴结阳性个数（枚）1±2 1±3 0.533 0.01肿瘤最大径（cm）4.5±1.7 4.8±3.4-0.795 0.026

3 讨论

结肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，近年来随着我国居民生活水平不断提高以及饮食习惯和饮食结构改变，其发病率呈逐年上升趋势［5］。目前临床普遍认为，肿瘤原发部位对其疗效及预后造成了直接而深刻的影响。根据结肠癌原发肿瘤部位的不同，可将结肠癌分为左半结肠癌及右半结肠癌。而左半结肠癌原发肿瘤部位包括横结肠左半部、降结肠和乙状结肠。有研究显示左半结肠癌和右半结肠癌的组织学差异表现在右半结肠癌的低分化癌（如黏液腺癌和印戒细胞癌）更多，而左半结肠癌主要以高分化腺癌为主［6］，相对于右半结肠癌，左半结肠癌分化程度高，侵袭转移能力弱［3］。文献［7-9］显示，左半结肠癌较右半结肠癌预后较好，生存率较高。手术是目前治疗左半结肠癌的主要方法，手术方式有多种选择，从最初的开腹手术到如今技术已很成熟的腹腔镜手术，再到现在的机器人手术系统。然而，机器人手术系统在结直肠癌手术中的作用一直是有争论的。DOLEJS 等［10］将11 782 例腹腔镜左半结肠癌手术病人与418 例机器人左半结肠癌手术病人进行分析比较，发现机器人手术的病死率、总体并发症发生率、手术后平均住院时间无明显差异，但机器人手术所需时间比腹腔镜手术平均多50 min，且费用较腹腔镜组要高。但也有研究表明，机器人手术在结直肠癌手术中具有创伤小、手术出血少、肠功能恢复快等优势［11］。机器人辅助手术要成为传统方法的可接受替代方法，必须要有证据来证明它是否可以施行和术后疗效如何。

本研究结果显示机器人组和腹腔镜组在手术时间、术后第1 天疼痛评分、术后住院时间、恢复流质饮食时间、中转开腹率、切除淋巴结总数、转移淋巴结总数、肿瘤最大径差异无统计学意义。但与腹腔镜组相比，机器人组术中出血量更少、首次排气时间更短、首次下床活动时间更快、切口总长度短，住院总费用高。

在本研究中，机器人组手术时间与腹腔镜组相近，两组差异无统计学意义。一些回顾性研究［12-14］显示机器人组的手术时间比腹腔镜要长。一方面可能与机器人手术受学习曲线影响有关。有研究表示，机器人手术的手术时间提高很快，平均25 例手术后，主刀的手术速度比腹腔镜要快［15］。我院自2014年12月开展机器人胃肠道手术至今，已实施超过千余例手术，术者在开展本研究之前已经克服了机器人辅助左半结肠癌根治术的学习曲线。主刀医生和与一助、护士配合默契度也会对手术时间有影响，娴熟的配合更能让主刀充分发挥达芬奇机器人手术系统操作准确灵活的优势［16］，使手术时长大大缩短。另一方面，机器人臂术前、术中的装卸过程中增加了手术时长，但经过固定团队的机器人系统对接，装机可缩短至10～15 min，越过学习曲线，腔内游离时间目前已控制在60～80 min 左右，手术时间可明显缩短，甚至比腹腔镜更快。

本研究结果显示机器人组较腹腔镜组术中出血量减少，这与相关报道结论相似［17-18］。这可能得益于达芬奇机器人系统为高分辨率的3D 高清镜头，对手术过程中的视野能达到放大十倍以上的效果，并能清楚显示出患者体内的三维立体的高清影像，使得手术医生能够比普通的腹腔镜手术更好把握住操作的距离和精确度，更方便辨认组织解剖结构，在游离结肠脾曲时，不易误伤肠管，游离侧方腹膜时左侧输尿管充分显露，避免在游离脏器血管过程中误伤分支血管和相关脏器，从而减少手术失血量。在腹腔镜左半结肠癌根治手术中，尤其是为肥胖病人手术治疗时，需要进行持续高强度的牵拉，机器人可以让这些操作完成的更加稳定，利用智能纠错系统调整医生辅助动作过大而产生的抖动，使得手术精准、出血少。

机器人组术后首次排气时间更短、首次下床活动时间更快，笔者分析可能是机器人在结直肠癌手术中具有潜在的优势。机器人平台提供了更好的手术操作范围和稳定的三维视觉，能有效减少手术对左半结肠周围脏器组织的损伤。这可以减少患者对胃肠道手术的刺激，并加速肠道功能的恢复。肠道功能的快速恢复可以防止水电解质平衡紊乱，并减少如肠粘连等术后并发症、加快排气时间、使患者及早下床活动、缩短流质摄入时间、促进康复、住院时间缩短。在辅助切口总长度方面，机器人组明显短于腹腔镜组，这与机器人系统机械臂的精细、稳定的游离肠管密不可分，更小的切口也更符合微创的概念。

淋巴结清扫数目也是评价手术根治的重要指标，本研究中两组术者均行D3 切除，清扫223 组、253 组淋巴结，以达肿瘤根治原则［19］。结果显示，切除淋巴结总数、转移淋巴结总数、肿瘤最大径比较，差异无统计学意义，表明两种方法均可达到预期的淋巴结清扫效果。另外，研究表明机器人手术的住院费用高于腹腔镜手术，这主要是与达芬奇机器人手术系统使用及相关耗材费用高有关，且达芬奇手术系统尚不能进医保系统报销，部分患者考虑经济原因不能接受，这也是机器人系统不能普遍运用于临床的一个问题。但也有研究表示，住院总费用与术后住院时间和年龄相关［20］。

综上所述，机器人左半结肠癌根治性切除术具有较好的安全性及可行性。较腹腔镜手术具有手术切口小、手术出血少、肠功能恢复快等优点，可以取得和腹腔镜左半结肠癌根治术类似的短期疗效。本研究病例数量有限，缺少大样本随机对照研究，远期疗效有待进一步观察。