急性胃肠穿孔患者病原菌特点及休克相关因素分析

马兴龙 谢菲 唐奇 付磊 谢鹏

遵义市第一人民医院（遵义医科大学第三附属医院）重症医学科（贵州遵义563002）

急性胃肠穿孔的临床发病特点为进展快、发病急，是外科常见的急腹症［1］，给患者生命带来极大的威胁，易导致患者死亡，需要得到及时诊治［2］。胃肠穿孔患者血流动力学的持续变化、严重的应激和炎症反应会加速机体的消耗和代谢，加重病人的不良反应，甚至出现严重的并发症［3］，导致脓毒症、脓毒性休克，甚至多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。目前关于急性胃肠穿孔病原菌分布特点及预后的研究不多，为有效提高急性胃肠穿孔患者的治疗效果，实施精准化治疗，改善预后，本研究收集了我科159 例急性胃肠穿孔患者相关信息，进行病原学特点及脓毒症休克相关因素分析，旨在为急性胃肠穿孔患者的诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析遵义医科大学第三附属医院（遵义市第一人民医院）重症医学科2016年6月至2019年6月收治急性胃肠穿孔患者159 例的临床资料。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准（1）纳入标准：有急性腹痛病史和腹膜炎体征，CT 或X 线检查提示胃肠穿孔，所有病例均经手术探查证实诊断。（2）排除标准：入住重症医学科时间< 72 h；病历资料残缺；外伤后穿孔患者；合并肝肾等重要器官严重功能障碍患者。

1.3 脓毒症休克诊断标准［4］患者经手术发现明确感染灶；患者存在明显低血压情况，通过充分补液也难以纠正（低血压标准：收缩压低于90 mmHg，舒张压低于60 mmHg）。

1.4 研究方法（1）病原菌分离鉴定：对所有患者手术中取样的腹腔液体进行病原学检查，严格按照《全国临床检验操作规程》第三版［5］中关于病原菌菌株的分离和检测等相关操作，采用VITEk 2⁃compact 全自动细菌鉴定/药敏分析仪（法国生物梅里埃公司）测定病原菌对抗菌药物的敏感性。药敏试验采用仪器（MIC）法，质控菌株：铜绿假单胞菌ACTT27853、大肠埃希菌ACTT25922、金黄色葡萄球菌ACTT25923（中国科学院微生物研究所）。（2）治疗方法：所有入选病例均行手术，包括腹腔镜及开腹穿孔修补术，术前均按胃肠穿孔治疗原则进行救治，包括一般治疗（禁饮食、胃肠减压等）、抗感染等，如发生休克予抗休克治疗。（3）根据是否发生脓毒症休克，分为脓毒症休克组和非脓毒症休克组，比较两组患者的一般资料（性别、年龄、基础疾病、穿孔部位、穿孔原因）、病原菌、WBC、降钙素原（procalcitonin，PCT）、急性生理学及慢性健康状况评分（APACHEⅡ）的差异。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0 软件进行数据分析。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验；将性别、年龄、APACHEⅡ、合并基础疾病等资料纳入单因素分析，单因素分析差异有统计学意义的则纳入多因素Logistic 回归模型，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性胃肠穿孔术后患者病原菌情况本研究159 例急性胃肠穿孔术后患者中，共检出病原菌126 株，阳性率79.2%，其中包括革兰阴性菌83 株（65.81%），以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌最为常见，革兰阳性菌32 株（25.40%），以屎肠球菌、溶血性葡萄球菌、肺炎链球菌为主，真菌11 株（8.73%），以白念珠菌、光滑念珠菌为主，见表1。

表1 急性胃肠穿孔患者病原菌情况Tab.1 The characteristics of pathogenic bacteria in patients after acute gastrointestinal perforation

2.2 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况主要革兰阴性菌对氨苄西林、头孢曲松和头孢他啶等的耐药率较高；而对美罗培南较敏感，见表2。

2.3 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药情况主要革兰阳性菌对氨苄西林和克林霉素耐药率较高；而对万古霉素较敏感，见表3。

2.4 真菌对抗真菌药物的耐药情况11 株真菌（白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌）对两性霉素、氟康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶均无耐药性。

2.5 急性胃肠穿孔患者脓毒症休克影响因素分析159例胃肠穿孔患者中，续发脓毒症休克43例，发生率为27.04 %。单因素分析结果显示，年龄、APACHEⅡ、合并基础疾病对脓毒症休克发生有一定影响（P<0.05），见表4。进一步多因素分析结果显示，年龄、APACHEⅡ、合并基础疾病为急性胃肠穿孔患者发生脓毒症休克的影响因素（P< 0.05），见表5。

表2 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况Tab.2 Resistance of major gram⁃negative bacteria to antibacterial drugs

表3 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药情况Tab.3 Resistance of major gram⁃positive bacteria to antibacterial drugs

3 讨论

细菌感染性疾病的发病率逐年增高，抗菌类药物的使用也日益增多，因而抗菌药物使用所带来的问题成为日益关注的社会问题［6］。因此针对不同的疾病及病原学特点，合理选用抗生素，对改善患者的预后有着积极的意义。

虽然脓毒症真正发病率及病死率尚不清楚，但脓毒症已被视为对患者安全和全球健康的重大威胁［7］。研究表明，脓毒症最常见的发病原因是肺部感染，其次就是腹腔感染［8］。国外的一项多中心研究［9］显示，腹腔感染后脓毒症发生率为60.7%，脓毒症休克发生率为33.1%，脓毒症、脓毒症休克是导致腹腔感染患者死亡的主要危险因素。胃肠穿孔是引起腹腔感染的主要原因之一［10］，胃肠穿孔后消化液漏到腹腔，细菌在腹腔内繁殖并产生大量的毒素，引起组织的坏死［11］。同时感染导致脓毒症后，产生大量的炎症因子，造成血管内皮的损伤，对纤溶系统及凝血系统进行激活，增加了血管的通透性，进而出现组织灌注不足，导致器官功能损害，引起脓毒症休克，危及患者的生命［12］。

本研究159 例病例中共有126 株病原菌被检出，阳性率不高，考虑与病原菌检查前已经使用抗生素及取材有关。检出的病原菌以革兰阴性菌为主，占65.81%，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、绿脓假单胞菌最为常见；检出的革兰阳性菌以屎肠球菌、溶血性葡萄球菌、肺炎链球菌为主，占25.4%，本研究中革兰阴性菌的分布与其他学者［13-14］的研究类似，但在革兰阳性菌分布上存在差别，这可能与收治患者的种类及地域差异有关。药敏试验发现，本研究检测的病原菌均对氨苄西林具有较高的耐药性，值得注意的是本研究发现肠道的革兰阳性菌对万古霉素无耐药性，其原因需进一步研究。本研究还发现，检出的真菌占8.73%，对两性霉素、氟康唑等均敏感，结合临床情况考虑检出的真菌为定植菌，因此笔者认为胃肠穿孔患者如无真菌感染的高危因素及临床依据无须进行抗真菌治疗。

表4 急性胃肠穿孔患者脓毒症休克单因素分析Tab.4 Single factor analysis of septic shock in patients after acute gastrointestinal perforation

表5 急性胃肠穿孔患者脓毒症休克多因素Logistic回归分析Tab.5 Multivariate Logistic regression analysis of septic shock in patients after acute gastrointestinal perforation

国外的多中心研究10%～55%腹腔感染患者存在脓毒症休克［15］，ZHOU 等［16］研究显示胃肠穿孔后脓毒症休克的发生率为19.61%，本研究的脓毒症休克发生率为27.04 %，与上述研究结果相近，符合腹腔脓毒症休克的发生特点。本研究发现年龄、APACHEⅡ、合并基础疾病为急性胃肠穿孔患者发生脓毒症休克的影响因素。老年患者由于自身生理原因，机体储备能力弱、免疫力下降及伴全身各器官退行性改变，常常患有其他系统基础疾病，容易出现感染诱发老年多器官功能障碍综合征（infection⁃induced multiple organ dysfunc⁃tion syndrome in the elderly，i⁃MODSE）［17］。因此合并基础疾病的老年患者发生胃肠穿孔后易出现i⁃MODSE。APACHEⅡ评分系统是目前公认的应用最广泛、最权威的危重症评分系统之一，对患者的病情及预后均有较好的评估价值［18］。按照外科感染学会（SIS）发布的腹腔内感染的管理指南［19］，APACHEⅡ≥15 分的患者定义为重度腹腔感染，本研究以APACHEⅡ15 分为评估值，显示APACHEⅡ对发生脓毒症休克有较好的评估价值。研究发现病原菌种类、WBC 计数、PCT、穿孔部位及病因、穿孔直径与患者脓毒症休克无明显的相关性，可能是因为上述指标易受到个体因素影响。PCT 为降钙素前体，当机体发生炎症反应，尤其是细菌引起的感染，血清PCT水平会明显升高［20］。本组研究显示急性胃肠穿孔患者的PCT 虽有增高，但脓毒症休克组与非脓毒症休克组差异并无统计学意义，部分患者的PCT 高达200 ng/mL，但并未发生脓毒症休克，这可能是因为腹部脏器的炎症可引起腹膜炎，并导致PCT 升高，而不是由于细菌感染引起腹膜炎导致PCT 升高［21-22］。高磊等［23］的研究也显示单纯降钙素原的数值对脓毒症患者的预后预测作用较为有限。因此PCT 并不能作为判断胃肠穿孔患者感染严重程度的指标，需综合其他指标进行判断。

本研究还存在一定的局限性。首先，入选的病例为急性胃肠穿孔行手术治疗后转入ICU 的患者，穿孔后未手术治疗的患者未纳入研究对象，病例的选择上存在一定局限性。其次患者的主诉存在一定的主观性，临床资料的收集存在一定的误差，故患者穿孔至手术时间未纳入研究项目。本研究为一个单中心研究，样本量不大，故仍需设计完善的多中心的大规模随机对照研究，对本研究的结果进行进一步的证实。

综上所述，革兰阴性菌为急性胃肠穿孔主要致病菌，临床医生应根据病原菌谱与药敏试验结果合理选择抗菌药物。在急性胃肠穿孔治疗中要关注脓毒症休克的高危因素，及时做好防治措施，改善患者的预后。