辅助生殖技术中冷冻胚胎移植对双胎发育及妊娠结局的影响

钟鑫琪 曹牧青 谭小华 林燕珊 刘海英

广州医科大学附属第三医院1新生儿科，3生长发育专科，4生殖医学中心（广州510150）；2中山大学公共卫生学院妇幼卫生系（广州510080）

辅助生殖技术（artificial reproductive technolo⁃gies，ART）是指用人工方式对人类的自然生殖步骤进行替代，一般采用激素刺激后手术拾取卵母细胞，随后体外受精，胚胎移植进入子宫的方式［1］。然而ART 是人类首个未经临床安全性评估即直接应用于临床治疗的技术，其安全性一直备受关注［2-3］。近年来兴起的冷冻胚胎移植技术（frozen embryo transfer，FET）是传统ART 技术的改良，与新鲜胚胎移植相比，FET 具有可结合自然月经周期和避免卵巢过度刺激的优点［4］。有研究认为，FET可减少ART围产期不良结局，包括早产、小于胎龄儿（small gestation age，SGA）、低出生体重儿以及先兆子痫［4-5］。双胎妊娠被认为是几乎所有ART 相关妊娠合并症的独立风险因素，其母婴并发症，如早产、剖宫产、不同一性双胎、低出生体重儿等不良妊娠结局较单胎妊娠增加数倍［5］。但目前缺少针对FET 对双胎妊娠结局，特别是双胎发育情况的影响深入探讨［6］，因此本研究通过临床大样本资料，分析FET 对双胎妊娠的结局的影响，特别关注其对双胎发育均衡方面的影响，这对及早预测双胎发育情况、评估预后具有重要意义，也为今后临床上根据个体特征选择不同移植胚胎类型提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究采用回顾性研究方法，以2015年1月1日至2017年12月31日 在广州医科大学附属第三医院采用辅助生殖技术受孕、并成功分娩双胎、且临床信息和随访资料完整的双胎孕产妇2 580 例及其胎儿作为研究对象，进行流行病学研究。

1.2 临床资料收集

1.2.1 移植胚胎类型考虑到孕产妇存在多次采用辅助生殖技术的情况，本研究仅记录其本次成功受孕时所采用的方案。将本研究2 580例孕产妇所采用的胚胎移植类型分为FET（孕产妇682 例，胎儿1 364 例）和新鲜胚胎移植（包括体外受精以及卵母细胞胞浆内单精子注射技术1 898 例，胎儿数3 796例）。其中，采用了体外受精和卵母细胞胞浆内单精子注射技术后经历胚胎冷冻再移植的孕产妇均被纳入FET 组。

1.2.2 社会人口学因素包括受孕时女方年龄、男方年龄、女方体质量指标。

1.2.3 不孕不育相关病史不孕类型（原发性/继发性）、不孕因素来源（男方/女方/双方）、不孕年限。

1.2.4 妊娠结局包括剖宫产、早产、SGA。其中SGA 是指出生体质量与同胎龄出生的新生儿相比，在第10 百分位及以下的新生儿。

1.2.5 双胎发育类型的判断［7］根据双胎的出生体质量，按照公式计算双胎体质量差：（大胎体重-小胎体质量）/大胎体质量×100% ；若双胎体质量差> 25%则定义为双胎发育不一致（discordant twins，DT），相反则定义为双胎发育一致（identical twins，IT）。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行分析。采用均数±标准差对连续性变量进行描述，百分数对定性变量进行描述。采用t检验和卡方检验对不同胚胎移植类型和双胎发育类型的基本资料进行组间比较。采用Logistics 回归计算不同胚胎移植类型中的DT 以及不良妊娠结局的风险度OR值和95%置信区间。P< 0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料在纳入分析的2 580 对采用ART出生的双胎中，采用FET 和新鲜胚胎移植分娩的产妇比例分别为26.4%和73.6%，其中DT 占13.8%，总剖宫产率为93.5%，早产率59.6%；与同胎龄正常体重相比，大胎中SGA 占49.2%，小胎中SGA 占59.4%。研究样本的基本情况见表1。

2.2 不同胚胎类型的社会人口学特征和临床情况比较不同胚胎类型的双胎在女方年龄上存在差异，其中FET 组平均年龄（30.99±3.58）岁，比新鲜胚胎移植组稍高［（30.47±3.64）岁］，（P< 0.05）；在DT 发生率上，FET 组较新鲜胚胎移植组更低（11.1%vs.14.7%，P=0.023）。FET组在大胎和小胎的SGA 发生率也较新鲜胚胎移植组更低（P<0.001）。见表1。

2.3 不同双胎发育类型的影响因素及妊娠结局比较与IT 相比，DT 在胚胎移植类型上存在差异（P=0.023），其中新鲜胚胎移植组有更高的DT发生率（14.7%vs.11.1%，P=0.023）。同时，DT 中，小胎SGA的发生率也更高（P<0.001）。见表2。

2.4 不同胚胎移植类型对不一致型双胎发生和不良妊娠结局的影响与FET 组相比，新鲜胚胎移植组发生不一致型双胎的风险升高，OR值为1.39（95%CI：1.06～1.82）；发生大胎、小胎SGA的风险均升高，其中大胎OR值为1.43（95%CI：1.17～1.68），小胎OR值为1.39（95%CI：1.16～1.67）。不同胚胎类型对剖宫产和早产的发生风险无显著影响。见表3。

2.5 不同胚胎类型对双胎发育不同类型妊娠结局的影响在一致型双胎中，与FET 相比，新鲜胚胎移植组大胎、小胎SGA 风险均升高，OR值分别为1.44（95%CI：1.19～1.74）和1.45（95%CI：1.20～1.75），但两组的剖宫产和早产发生风险无显著差异。DT 中，胚胎移植类型对大、小胎SGA 和早产、剖宫产的发生均无显著影响。见表4。

表1 采用不同胚胎类型研究对象的社会人口学特征和妊娠相关结局的比较Tab.1 Social demographic information and pregnancy outcome between FET and fresh embryo groups 例（%）

3 讨论

FET 是指在采用体外受精或卵母细胞胞浆内单精子注射技术的基础上，将胚胎冻存以待自然周期或激素替代周期再移植的技术［8］。与新鲜胚胎移植相比，FET 被认为更简单和经济，避免了卵巢过度刺激综合征的发生［9］。另一方面，FET 要求胚胎低温冷冻保存和复苏的额外人为干预，致使临床上对FET 胚胎的发育过程和妊娠结局存在担忧［10］。一项囊括13 项研究的Meta 分析表明［9］，与新鲜胚胎移植相比，FET 技术下单胎的早产风险较低，但剖宫产风险较高，而本研究两种胚胎移植类型之间早产和剖宫产发生率以及分娩时孕周均无差异，这可能是由于双胎的妊娠评估风险大于单胎，且ART 胎儿珍贵，为求稳妥普遍选择限期剖宫产而导致［11］，本研究样本总体剖宫产率93.5%可支持这种推论。

表2 双胎发育不同类型的社会人口学特征及妊娠结局的比较Tab.2 Social demographic information and pregnancy outcomes between identical and discordant twins 例（%）

ART 中双胎妊娠的发生率高达32%［12］，因其特殊的妊娠生理可加剧妊娠相关并发症，又增加了围生期患病率及病死率［13］，因此不同胚胎移植类型的选择是否影响双胎妊娠的结局及双胎的健康问题十分值得探讨。在本课题组的前期研究中发现，ART 人群中有较高的早产发生率（25.8%）和低出生体重儿发生率（27.5%），明显高于自然妊娠人群（4.37%和6.1%）［14］，此研究结果和文献报道一致［9］，本研究中双胎妊娠的早产和低出生体重儿发生率均>50%，提示ART 合并双胎妊娠进一步增加了不良妊娠结局的风险［15］。

DT是指大胎与小胎之间出生体质量差值>25%的现象，在双胎妊娠中发生率为12%～47%［16］，本研究中DT 发生率为13.8%，与报道相符。DT 的原因主要包括：血供及胎盘份额不均衡、遗传物质的差异、脐带附着异常及母体并发症等情况［17］。本研究对FET 和新鲜胚胎移植的活产双胎进行妊娠结局风险分析，发现相较于新鲜胚胎移植，FET 在DT发生率上较低。研究表明，妊娠期高血压与DT 发生有关，而新鲜胚胎移植过程中超生理促排卵是ART 合并妊娠高血压的危险因素［2］，因此FET 可能由于体内性激素水平更接近自然周期［18］，因而妊娠期高血压发生率较低，DT 的发生风险降低。绒毛膜对于双胎的生长发育具有较大影响［19］，单绒毛膜双胎也可导致双胎发育不一致的风险增加［20］，虽然目前尚无研究探讨FET 和新鲜胚胎移植发生单绒毛膜双胎的风险度，但根据国外报道，人工周期的建立、促排卵使透明带局部坚硬，胚胎在做8字形扭曲孵出透明带时，内细胞团等被变得坚硬的透明带切割而分裂，也可能是新鲜胚胎移植更易形成单卵双胎的条件基础［21］。Meta 分析表明，FET可降低SGA、早产的风险［4］；而在不考虑妊娠相关综合征的前提下，这种趋势依然存在［22］。本研究中，新鲜胚胎移植中双胎的SGA 风险较FET 升高，这也与国外报道一致［23］。分层分析发现，FET 对SGA 的保护作用仅存在于IT 中，这提示ART 下对SGA 的预防不仅需考虑方案的选择，同时也应避免DT 的发生。

总而言之，本研究发现FET 方案可使ART 双胎DT 风险降低，且减少IT 和SGA 的发生，今后研究中应探讨FET 和新鲜胚胎移植后的妊娠期高血压发生率差异，进一步理解不同胚胎移植类型影响双胎发育一致性的发生机制。另一方面，本研究未区分双胎的绒毛膜性，因此存在局限性，后续研究中应将二者区分，以探索冷冻胚移植技术对双胎发育和妊娠并发症的独立影响。另外，本研究采集2015-2017年三年间的病例资料，计划进一步研究其与近三年临床情况的异同，同时加大课题组力量对这部分ART 新生儿进行发育行为方面的随访。

表3 不同胚胎移植类型对不同一性双胎发生及不良妊娠结局发生的风险度（OR）和95%置信区间（95%CI）Tab.3 Odd ratios and 95%confidential interval for the prevalence of discordant twins and negative pregnancy outcome on different embryo transfer types

表4 不同胚胎类型下不同双胎发育类型妊娠结局的风险度（OR）和95%置信区间（95%CI）Tab.4 Odd ratios and 95%confidential interval of pregnancy outcome on different twin types，stratified by different embryo transfer type