预防性回肠造口术对腹腔镜直肠癌根治术患者胃肠功能恢复及术后并发症的影响

胥 彬 刘 贤 康 瑾 何姗姗 徐竹林

调查[1]显示随人们生活环境与饮食结构改变，加上食品安全问题，近10年来我国结直肠癌发生率呈逐年上升趋势，并位居居民恶性肿瘤第5位，而直肠癌在结直肠癌中占比约70%，其中低位直肠癌占70%～80%。腹腔镜直肠癌根治术是治疗直肠癌尤其是低位直肠癌的经典术式，但术后吻合口瘘等并发症仍影响了总体疗效，其中术后吻合口瘘是低位直肠癌患者保肛术后最严重并发症与死亡原因之一[2]。已有大量[3-4]研究表明预防性回肠造口术可降低直肠癌术后吻合口瘘发生率，减少再手术率。本文主要分析腹腔镜直肠癌根治术加预防性回肠造口术对直肠癌患者胃肠功能恢复、并发症等的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年4月至2018年9月我院收治的170例直肠癌患者临床资料，纳入标准：①经病理证实为直肠癌且有强烈保肛意愿；②经全腹增强CT与盆腔磁共振检查未发现远处转移，术前经肠镜与肛门指诊证实肿瘤下缘距齿状线3～12 cm，且能根治性切除；③术前未经放化疗等抗肿瘤治疗。排除标准：①曾行腹部开放手术或较大的腔镜手术者；②影像学提示肿瘤浸润邻近重要脏器，且边界清晰；③合并严重心、脑、肺功能不全或全身状况差无法耐受全麻及长时间二氧化碳(CO2)气腹者；④急诊手术或非肿瘤性肠疾病者。依据是否行预防性回肠造口将其分为观察组(根治术后予以预防性回肠造口，n=86)、对照组(根治术后未予以预防性回肠造口，n=84)，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 术前准备及术中常规处理 术前与家属充分沟通，缓解患者的恐惧、焦虑等情绪，并充分了解围术期注意事项，术前3 d无渣饮食(营养科自制)，术前12 h予以10%葡萄糖水溶液1 l+生理盐水0.5 l间断口服，术前6 h葡萄糖氯化钠注射液0.5 l口服，若有水电解质及酸碱平衡紊乱则另加静脉及时补液；术前30 min预防性应用头孢呋辛，以静脉单次给药。术中根据情况选择性留置引流管。

1.2.2 手术方法 (1)观察组：取改良截石位，常规消毒铺巾，后建立CO2气腹(负压14 mmHg)。于腹腔镜监视下经右下腹分别置入5 mm Trocar及12 mm Trocar，在左下腹置入5 mm Trocar 2个，分别送入超声刀，2把无创钳与1把肠钳，依据全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)原则，清扫肠系膜下动脉周围淋巴结，沿Toldts间隙分离，并注意保护腹下神经丛、下腹下神经丛与输尿管，于腔镜直视下以超声刀结合电器械锐性分离直肠后间隙(Holy间隙)。在游离前方时于充分牵拉下沿Denovilliers筋膜前后叶之间切开并注意保护升支，于肿瘤下缘2～3 cm以腔镜切割闭合器离断直肠并完整切除直肠系膜。将普通管状吻合器抵钉座置入近端结肠，还纳腹腔后重建气腹，充分扩肛，经肛门完成吻合。选择右下腹麦氏点附近切口作为预防性造口位置，于距离回盲部30 cm处切口将回肠自造口拉出腹腔，将肠管提出腹腔后以一次性吸引器套筒剪取约5 cm穿过回肠系膜于皮肤表面做支撑，擦干贴造口袋，以可吸收线间断缝合皮肤与肠壁6～8针，便于下次还纳。(2)对照组：仅行腹腔镜直肠癌根治术(操作同观察组)，术毕放置盆腔引流管引流，不予以预防性回肠造口术。

1.2.3 术后处理 观察组术中刀口以长效局麻药罗哌卡因注射进行局部镇痛，术后采用镇痛泵。术后第1天均经口少量进水，观察组术后1～2 d拔除胃管打开造瘘口，对照组于肛门排气后拔除胃管，并依据2组恢复情况逐渐过渡经口进葡萄糖注射液至无渣饮食，术后预防性应用抗生素48～72 h，确保无吻合口瘘后拔除引流管，鼓励其下床活动，逐步增加活动量。出院标准：恢复半流质饮食，且停止输液1 d未见异常，可自由活动、有出院意愿。

1.3 观察指标

(1)比较2组手术一般情况及胃肠功能恢复指标；(2)比较2组术前及术后3 d白细胞计数(WBC)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、前白蛋白(PA)水平；(3)对比2组术后6个月内并发症发生率，符合以下一条均为吻合口瘘：①盆腔吻合口下方引流管流出肠内容物，②经消化道造影显示造影剂流出，③经CT检查发现吻合口周围有积气、肠壁不连续，④经肛门指征证实吻合口裂开，另外结合患者发热、寒战、血培养阳性或血常规提示WBC升高等进行判断；(4)采用生活质量评价量表(SF-36)评估2组术前及术后1个月、3个月、6个月生活质量，该表含8个维度，共36个问题，得分越高，生活质量水平越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组手术一般情况及术后胃肠功能恢复指标比较

观察组补液时间、首次排气时间、首次下床活动时间、吻合口瘘愈合时间、胃肠功能恢复时间、术后住院时间均短于对照组(P<0.05)，2组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组手术一般情况及术后胃肠功能恢复指标比较

2.2 2组实验室指标变化比较

2组术后3 d WBC、hs-CRP水平升高，而PA水平下降，且观察组术后3 d WBC、hs-CRP水平明显低于对照组，而PA水平较对照组高(P<0.05) 。见表3。

表3 2组实验室指标变化比较

2.3 2组术后并发症发生率比较

术后6个月内，观察组均完成造口还纳手术，无患者出现术后局部复发或远处转移。观察组术后并发症发生率低于对照组，其中观察组吻合口瘘、切口感染发生率也低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组术后并发症发生率比较(例，%)

2.4 2组SF-36评分比较

观察组术后1个月、3个月、6个月SF-36评分明显高于对照组(P<0.001)。见表5。

表5 2组SF-36评分比较分)

3 讨论

直肠癌为从乙状结肠与直肠交界处至齿状线之间的癌肿，是国内外最常见消化道恶性肿瘤，有较高发病率、死亡率。随医疗水平提高、手术技术积累及医疗器械不断改进，人们对直肠癌治疗的要求也不断提高，其中腹腔镜下直肠癌根治术可完整切除含脏层筋膜的全直肠系膜，更好地实施TME原则，但术后不可避免的并发症仍影响了整体疗效[5]。预防性造口在低位直肠癌患者中主要作用在于经粪便转流预防吻合口漏、减轻吻合口漏症状严重程度[6]。相对于结肠造口而言，学术界更支持回肠造口，因横结肠造口发生造口脱垂、回缩、坏死与造口旁疝几率高，手术操作难度较回肠造口复杂且流出物气味大，回肠造口则可降低腹膜炎性反应对低位吻合口的影响，继而减少吻合口瘘发生率[7]。

手术时间、术中出血量在一定程度上反映了手术难度与安全性，术后补液量、术后住院时间反映病情恢复快慢。本研究发现观察组补液时间、术后住院时间均短于对照组，2组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义，这与赵树展等[8]的研究结果相似，表明在腹腔镜根治术后予以回肠造口术通过切除肿瘤下缘足够距离，可保证手术根治性，有利于缩短住院时间，减少补液，更符合快速康复科要求，患者平均住院时间缩短2～3 d。此外末端回肠造口这一手术过程中，高位肠系膜血管处理相对简单，不会增加手术难度与创伤，因此2组手术时间、术中出血量未见统计学差异[9]。

手术创伤可能刺激儿茶酚胺分泌增多，从而抑制胃动素与胃泌素，对胃肠功能造成影响[10]。本研究中观察组首次排气时间、首次下床活动时间、吻合口瘘愈合时间、胃肠功能恢复时间均短于对照组，这与梁成芳等[11]的报道结果一致，证实腹腔镜直肠癌根治术后加预防性回肠造口有利于促进直肠癌患者胃肠功能恢复。回肠造口后肠腔内压力减低，可抑制有害菌群并减少排便时粪便对吻合口的挤压作用，从而使粪便转流彻底，进食早，有利于胃肠功能恢复。此外回肠血供丰富，肠壁较厚，有较强愈合与抗感染能力，细菌密度低，也能减少周围组织感染率，促进胃肠功能恢复。

炎症反应为机体对损伤的应激性反应，在手术创伤后可触发炎性反应，表现为WBC、hs-CRP水平升高，而PA可在机体蛋白质能量缺乏后迅速下降，最终延长住院时间，减缓康复速度。本研究中，观察组术后3 d WBC、hs-CRP水平明显低于对照组，而PA水平高于对照组，表明腹腔镜直肠癌根治术后加预防性回肠造口有利于减轻机体应激反应，改善营养状态。预防性回肠造口患者因无粪便通过，患者全身感染、中毒症状减轻，甚至出现败血症的几率也明显下降，不影响经口进食，患者营养状况得到明显改善[12]，因此观察组术后PA水平也高于对照组。

预防性回肠造口能否有效降低并发症尚存争议[13]。卢昕等[14]发现，预防性造口术后总体并发症发生率较非预防性造口高，但吻合口瘘发生率无统计学差异，因此认为预防性造口不能显著降低并发症。Gadan等[15]发现，造口组排气、液体粪便失禁率明显上升。本研究中术后6个月内观察组并发症总发生率及吻合口瘘、切口感染发生率低于对照组，表明预防性回肠造口有利于减轻吻合口瘘及切口感染发生率。预防性回肠造口可避免粪便积聚于吻合口附近，防止肠道细菌增多与吻合口张力增加，继而减少吻合口及盆腔感染机会，预防吻合口瘘[16]。研究[17]表明，大部分患者还纳时间要长于预期，回肠造口还纳率在68%～92%，因而部分可能携带永久性造口。本研究中观察组术后6个月内均完成造口还纳手术，无患者出现术后局部复发或远处转移，因此预防性回肠造口操作简单，还纳方便，这也是观察组术后1个月、3个月、6个月生活质量评分明显高于对照组。观察组术后2例出现吻合口狭窄并发症，发生率约为2.33%，考虑是因为血运障碍导致远期慢性吻合口缺血性改变，或因末段回肠造口分流了粪便导致远端吻合口废用性狭窄改变，因此有望不断优化回肠造口操作流程，如有研究[18]采用吻合环复合装置对直肠癌进行预防性回肠造口，取得了良好效果；做到Ⅰ期开放，减轻手术创伤对机体造成的损伤，提高预防性造口的远期效益[19-20]。

综上所述，腹腔镜直肠癌根治术加预防性回肠造口可有效促进直肠癌患者术后胃肠功能恢复，减轻应激性反应，提高营养水平，同时降低吻合口瘘等并发症风险，值得在临床推广实践。