内窥镜下睫状体冷凝术与睫状体光凝术对难治性青光眼患者的治疗效果对比△

陈京霞 邹秀兰 陈轩阁 俞永珍 周文杰 张楚 邹玉平

难治性青光眼是指通过药物及常规滤过手术难以控制眼压且预后较差的一类青光眼，可导致患者视力丧失且眼部疼痛难忍，严重影响患者的生活质量。临床上因其病因复杂，故治疗方法多样且效果不一。睫状体冷凝术和睫状体光凝术均是通过破坏睫状体减少房水生成，从而达到降低眼压的目的。近年来随着眼内窥镜技术的发展，内窥镜下睫状体光凝术(endoscopic cyclophotocoagulation，ECP)以其可准确定位睫状体，直视下观察睫状体光凝的程度，使降眼压效果更加精准确切，成为临床治疗难治性青光眼的常用方法[1-2]。而内窥镜下睫状体冷凝术(endoscopic cyclocryotherapy，ECC)治疗难治性青光眼的疗效及安全性目前尚未见报道。我们对比了ECP和ECC治疗难治性青光眼的有效性及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2014年6月至2019年8月在我院就诊的难治性青光眼患者36例(36眼)的临床资料，按手术方式不同分为ECC组及ECP组。ECC组行ECC治疗，共14例，年龄18～68(42.3±15.3)岁，术前眼压35.50～63.50(48.37±9.42)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，其中新生血管性青光眼4眼，外伤性青光眼3眼，葡萄膜炎继发青光眼4眼，其他抗青光眼术后持续高眼压3眼；ECP组行ECP治疗，共22例，年龄16～71(40.6±20.6)岁，术前眼压 36.50～62.50 mmHg(45.71±6.16) mmHg，其中新生血管性青光眼6眼，先天性青光眼3眼，外伤性青光眼3眼，玻璃体手术后继发青光眼5眼，其他抗青光眼术后持续高眼压5眼。两组患者间年龄和术前眼压相比，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

1.2 手术设备内窥镜为德国Polydiagnost(型号：PD-LS-0220/PD-VC-021),探头含照明及摄像功能，直径20 G(0.89 mm)，摄像可传输至显示屏，使手术医师可以在直视下对手术部位进行观察和治疗；激光机(北京睐特美公司)波长为532 nm；冷冻机(扬州华康电子科技公司)探头直径为3 mm，冷凝温度为-80 ℃。

1.3 手术方法

1.3.1 ECP手术方法患者均采用20 g·L-1利多卡因和10 g·L-1罗哌卡因按11配比进行球后麻醉；采用双手法，于术眼鼻上及颞上方作双切口，无晶状体眼患者通过角膜缘切口(透明角膜缘隧道切口宽约2.0 mm)，有晶状体眼患者通过平坦部行 20 G 巩膜切口(角膜缘后3.5 mm)，两切口位置间隔大于90°，下方做灌注维持前房及眼压稳定，上方切口分别置入内窥镜探头及激光探头，对睫状体情况进行观察并行激光光凝术，激光能量300～500 mW，曝光时间0.3～0.5 s。焦点分别对准睫状突的前部和后部，连续以532 nm激光直接光凝，光凝头与睫状体的距离一般为2～3 mm，激光的强度取决于睫状体对激光的反应，以睫状突变白、皱缩、塌陷，且不产生气泡为宜；如听到“砰”声或无反应，则需改变激光强度和/或光凝时间、光凝距离。光凝范围：术前眼压>40 mmHg者，光凝>210°～270°；术前眼压为35～40 mmHg者，光凝180°～210°。术毕按摩穿刺口或水密切口，观察有无渗水，必要时用8-0可吸收线缝合。

1.3.2 ECC手术方法患眼球后麻醉后，无晶状体眼行角膜缘切口，有晶状体眼行平坦部巩膜切口，切口位置及数量同ECP组，内窥镜经上方切口进入虹膜后面观察睫状体情况，冷凝探头从结膜面顶起，准确定位治疗区睫状突位置，进行冷凝，冷凝点温度为-80 ℃,冷凝时间为睫状体周围组织变白后继续冷凝45 s(图1)。冷凝范围:若术前眼压<40 mmHg,冷凝范围为180°～210°，冷凝点为5个或6个；若术前眼压≥40 mmHg，冷凝范围为>210°～270°，冷凝点为7个或8个。冷凝点间隔2 mm左右，避开眼球3点和9点钟位，避免损伤睫状后长动脉及睫状长神经。

图1 ECC冷凝时间为睫状体周围组织变白后继续冷凝45 s

1.4 术后处理及随访手术结束后结膜下注射地塞米松0.1 mL，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼包扎。术后局部滴用皮质类固醇眼液、抗生素眼液及非甾体类消炎药共4～6周，术后1周内口服强的松30 mg每天1次或消炎痛25 mg每天3次；术后眼压如果仍高于正常，则使用降眼压药物。术后2个月如果眼压仍不能控制，则可考虑进行再次手术。记录术后1周、6个月随访结果，随访项目包括Goldmann 眼压、最佳矫正视力(best corrected vision acuity，BCVA)、裂隙灯下检查和并发症发生情况。手术成功的标准为在不用药或者局部应用1～2 种降眼压药物时，眼压为10～21 mmHg，比较两组手术成功率。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计量资料用“均数±标准差”表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用Fisher精确检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 手术前后BCVAECC 组术前BCVA为光感～0.08,术后为光感～0.20；末次随访时，5眼视力提高,6眼视力不变，3眼视力下降，改善率为 35.7%。ECP组术前BCVA为光感～0.10，术后为光感～0.30；末次随访时，8眼视力提高,10眼视力不变，4眼视力下降,改善率为36.4%，两组术后视力改善率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 手术前后眼压ECC组术前眼压为(48.37±9.42)mmHg，术后1周眼压为(21.35±8.18)mmHg，较术前平均降低27.02 mmHg(95%CI：21.99～32.05 mmHg);术后6个月眼压为(17.79±4.68)mmHg，较术前平均降低了30.58 mmHg(95%CI：24.82～36.34 mmHg);术后眼压均明显低于术前，差异均有统计学意义(均为P<0.001)。ECP组术前眼压为(45.71±6.16)mmHg，术后1周眼压为 (19.49±5.83)mmHg，较术前平均降低了26.23 mmHg(95%CI：23.54～28.92 mmHg);术后6个月眼压为(18.63±5.01)mmHg，较术前平均降低了27.09 mmHg(95%CI：23.28～30.89 mmHg)；术后眼压均明显低于术前，差异均有统计学意义(均为P<0.01)。术后1周及术后6个月ECP组与ECC组间眼压比较差异均无统计学意义(t=-0.515、0.166，均为P>0.05)。

2.3 手术成功率术后1周，ECC组成功8眼，成功率为57.1%，ECP组成功16眼，成功率为72.7%，两组成功率相比差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月，ECC组成功11眼，ECP组成功17眼，两组成功率分别为78.6%和77.3%，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 并发症ECC组随访时间为(7.8±4.1)个月，ECP组随访时间为(7.1±3.5)个月，两组随访时间相比差异无统计学意义(P>0.05)。术后ECC组结膜充血、水肿12眼(85.7%)，1周内基本消失；前房炎性渗出6眼(42.9%)，前房中等量出血4眼(28.6%)，反应性高眼压2眼(14.3%)，均于术后1个月内恢复。ECP组术后反应较轻，前房轻度炎性渗出7眼(31.8%)，前房少量出血4眼(18.2%)，反应性高眼压3眼(13.6%)，均于术后1周内恢复。ECC组及ECP组各有1眼因不能控制的高眼压，于术后2～3个月再次行手术治疗。两组患眼均无角膜内皮失代偿、晶状体脱位、持续性低血压及视网膜脱离等并发症发生。

3 讨论

难治性青光眼因病因复杂、药物不能控制眼压且常规滤过手术疗效差，故目前在临床上仍是一种非常棘手的疾病。睫状体破坏性手术在一些难治性青光眼中起到了降低眼压、保留视功能的重要作用。睫状体破坏性手术主要是通过各种方法(电热、冷冻、超声、激光等)破坏睫状上皮，使房水生成减少，达到降低眼压的目的[3-5]。目前临床使用较多的睫状体破坏手术主要包括：经巩膜睫状体冷凝术、经巩膜睫状体光凝术及ECP等。

传统经巩膜睫状体冷凝术虽然也因有效的降压效果而被用于难治性青光眼的治疗[6-7]，但临床上对于冷凝部位的选择及冷凝持续时间和冷凝范围存在很大分歧，目前冷凝部位的选择为角膜缘后1.5～4.0 mm，持续时间为60～120 s，冷凝范围为180°～270°，尚无相对统一的认识或标准。对于冷凝参数的设定是否与术前眼压关联，也暂无相关报道。因此，睫状体冷凝术治疗难治性青光眼的降眼压效果不确切，术后并发症多，使用该方法仍颇具有争议。而传统经巩膜睫状体光凝术，因无法在直视下精准定位及直接观察睫状体在术中的反应以及光斑形成的效果等，使手术具有一定的盲目性，易造成降压效果不足或过度，且术后反应重，并发症较多。

近年来随着眼内窥镜技术的发展，ECP因其的精准定位优势被广泛应用于难治性青光眼的治疗中。大量研究表明，在内窥镜下可直视观察冷凝或光凝的过程，所需能量小、精确度高，对周围组织损伤小，并发症少，几乎无视功能损伤、眼球萎缩等严重并发症发生的报道[8-9]，与本研究结果一致。

本研究在难治性青光眼治疗中首次在内窥镜的精准定位下行ECC，并与ECP在疗效及安全性方面进行比较，结果显示，ECC组术后1周眼压为(21.35±8.18)mmHg，较术前平均降低27.02 mmHg(P<0.001)，术后6个月眼压为(17.79±4.68)mmHg，较术前平均降低30.58 mmHg(P<0.001)；ECP组术后1周眼压为(19.49±5.83) mmHg，较术前平均降低26.23 mmHg(P<0.01)，术后6个月眼压为(18.63±5.01)mmHg，较术前平均降低27.09 mmHg(P<0.01)。以上结果表明，两种手术方式对术后眼压的控制均有明显的效果，进而均有效保留了患者仅存的视功能。

在既往研究中，ECP术后角膜内皮失代偿发生率较高，考虑与术中仅以黏弹剂维持前房稳定效果欠佳有关[10-12]，因此我们对手术进行了改良，在两种手术中均加入灌注，有效维持了前房的稳定，减少了角膜内皮损伤，从而减少了角膜内皮失代偿的发生。ECC术中操作少，手术速度快，对玻璃体影响小，大大降低了视网膜脱离、眼内炎等并发症的发生率。本研究并未出现文献报道[12-13]的持续性低眼压等严重并发症，也有可能与样本量较小有关。

ECC仍需经巩膜进行手术操作，对巩膜、结膜及角巩膜缘均有一定程度的损伤，易造成早期疼痛及较重眼部炎症反应，但这些早期并发症多于术后1个月内恢复，这也印证了本研究中术后1周ECC手术成功率稍低于ECP，而术后6个月两组手术成功率相当的研究结果。本研究中BCVA两组均有所提高，但提高程度并不显著，考虑与纳入研究的患者视力均较低有关。

本文以小样本回顾性研究对ECC与ECP治疗难治性青光眼的安全性及有效性进行比较，结果显示，ECC和ECP在治疗难治青光眼方面均有较好的效果及较高的安全性。而ECC手术成本低，操作简单易行，重复性好，在难治性青光眼治疗中有一定的优势，但这仍需要大样本长期随机对照试验的进一步证实。