经输液港采集静脉血标本的有效性研究

朱卉娟，余永刚，厉 周

（南方医科大学珠江医院普通外科，广东 广州 510280）

完全植入式静脉输液港（简称输液港），是一种可长期留置体内的中心静脉通路[1]。经过30多年的发展，输液港在国内外已得到越来越多医生和患者的认可。目前，世界卫生组织推荐的采血方法是经外周静脉穿刺采血[2]。但肿瘤患者长期、间断化疗中常需频繁采集静脉血行血常规、生化检验等，会给患者带来较多痛苦，同时也存在损伤血管、破坏周围组织及发生皮下血肿等可能。约12.3%的患者在外周静脉穿刺部位会出现皮下血肿和青紫，而5.3%的患者在首次进行外周静脉穿刺时会出现晕厥[3]。遇到高龄、肥胖、血管条件欠佳、配合能力差的患者，外周静脉穿刺更为困难。对患者而言，经输液港采血更为舒适、方便。目前，国内外还缺乏详细、可操作性强的经输液港或其他中心静脉通路采集静脉血的实践指南或专家共识[4-5]。本研究对比外周静脉穿刺和经输液港采集的血标本检验结果的一致性，探讨经输液港采集静脉血的有效性。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选取2018年5—8月南方医科大学珠江医院41例肿瘤患者，其中男12例、女29例，年龄（53.83±10.81）岁。纳入标准：留置有胸壁单腔输液港的恶性肿瘤患者；经输液港回抽血液通畅，输液通畅且滴速正常；患者年龄≥20岁，自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：输液港留置部位为四肢或颈内静脉；输液港周围皮肤有明显压痛、肿胀、血肿、浆液脓肿、感染等局部并发症；合并发热、血液系统疾病或血流感染；经输液港无法抽回血或正常冲管；正参加其他临床试验的患者；研究人员认为有其他原因不适合参与临床试验者。

1.2 仪器与试剂

单腔输液港、无损伤针（德国贝朗医疗器械公司）；血常规试管、血生化试管（广州阳普医疗科技股份有限公司）；XE-5000全自动血液分析仪及其配套试剂（日本Sysmex公司）；cobas c501全自动生化分析仪及其配套试剂（瑞士罗氏公司）。

1.3 方法

由2名护士同时经输液港和对侧上肢外周静脉穿刺采集患者血液。经输液港采血时消毒输液接头后，先用注射器回抽2 mL血液，随即注入10 mL 0.9%氯化钠溶液冲洗管腔并确认输液港通畅，10 s后抽取3 mL血液弃去，更换新的注射器抽取检验所需血量注入相应试管，采血完毕后立即用10 mL 0.9%氯化钠溶液脉冲式冲洗导管。经输液港采集标本作为实验组，经对侧上肢外周静脉穿刺采集的标本作为对照组。对2个组样本进行血常规、生化检验，同时记录患者采血后24 h内有无发热、寒颤及导管功能障碍。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析，配对资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。采用Bland-Altman分析法对2个组的检验结果进行一致性评价，对比实验组与对照组检验结果的偏差和允许误差范围，以偏差超过临床允许误差范围为2种采血方法检验结果一致性差，反之为2种采血方法一致性良好。

2 结果

2.1 2组血标本检测结果比较

2组血标本的钾、氯、钙、肌酐、总蛋白、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、癌胚抗原、白细胞计数、中性粒细胞绝对数、红细胞计数差异无统计学意义（P＞0.05）；钠、白蛋白、血小板计数、血红蛋白差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2个组血标本检测结果比较

2.2 2组血标本检测结果一致性分析

Bland-Altman分析结果显示：2个组检测结果平均偏差均较小，全部指标偏差的95%一致性界限（limit of agreement，LoA）上限以及95%LoA下限均小于临床实验室允许误差的上限，见表2。绝大多数情况下，2种方法采集的标本检测结果一致性良好，其误差在临床实验室允许的误差范围内，不会影响临床决策。

2.3 不良事件发生情况

所有研究对象在采血后均未出现发热、输液港功能障碍等不良事件，提示经输液港采集静脉血标本有一定的安全性。

表2 2组血标本检测结果的一致性分析

3 讨论

世界卫生组织目前推荐的采血方法是经外周静脉穿刺采血[2]。但是频繁进行外周静脉穿刺采血会给患者带来较多痛苦，同时也存在损伤血管、破坏周围组织、发生皮下血肿的可能。经输液港采血是一种可长期留置体内的中心静脉通路，对患者而言更为舒适，但采集的标本有效性还有待验证。本研究对经输液港和外周静脉穿刺采集的血标本的检测结果进行分析，发现2种采血方法获得的检测结果中有4项指标差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步使用Bland-Altman法对2个组检测结果的误差进行分析，结果显示2个组全部检查项目95%LoA上、下限均在临床可接受范围之内，这表明经输液港采集的血标本对血常规等实验室检测结果不会产生显著影响。经输液港采血可显著减少患者外周血管穿刺次数，降低穿刺相关并发症，从而减轻患者不适，可作为外周静脉穿刺采血的替代方法。

本研究中所有研究对象均未出现发热或输液港功能障碍等不良事件，表明经输液港采血有一定安全性。当然，如果有更大样本量或更长的随访观察时间，也许经输液港采血导致的不良事件会与本研究的目前结果有所差异，但这有待未来更进一步的研究。

目前尚未见我国使用输液港获取静脉血标本的可行性研究的相关报道，可能与输液港的价格较高、我国尚未大规模使用有关。目前我国中心静脉采血相关研究采用的统计学方法多为配对t检验、简单回归分析等，而早有学者提出这些方法用于一致性评价的不合理之处[6]。多数研究在进行不同采血方式的一致性评价过程中以差异无统计学意义为一致性良好的标准，而一致性的评价应该结合临床实际进行判断，差异有统计学意义时并不一定代表差异有临床意义。

经输液港采血时，管腔内残液可能会影响检测结果。有研究结果显示，“弃血法”是最常见的排除管腔内残液影响的方法[7]。一项研究将弃血法描述为：先用0.9%氯化钠溶液冲洗管腔，后回抽6 mL血液丢弃；再换另一个注射器重新连接中心静脉通路，抽取所需送检的血标本；最后用0.9%氯化钠溶液冲洗管腔[8]。此方法与本研究的采血方法相似，但该方法也还存在许多争议，其焦点问题是采集标本前弃血量的多少[9]。

由于时间及经费等因素限制，本研究仅比较了在弃血3 mL时2种血标本之间的差异，未比较弃血量更少时2种血标本实验室检测结果的一致性。更少量的弃血有可能仍然能使血标本不受封管液及残留药液的影响。由于患者住院时间较短，本研究也未能对患者输液港相关不良事件的发生情况进行长期观察。以上不足之处还有待进一步研究加以探讨。