新型冠状病毒肺炎患者尿蛋白与病程的相关性

张腾飞，戚伟强，凌 云，宰淑蓓，王 棪，樊 剑，张 蓓，朱召芹

（上海市公共卫生临床中心，上海 201508）

目前，由严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染引发的新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）已在全世界范围内流行[1-2]。有研究结果显示，除呼吸系统损伤外，有3%～10%的COVID-19患者还存在肾功能异常，其中约有7%的患者甚至会出现急性肾功能损伤，但机制尚不清楚[3]。COVID-19起病隐匿，早期症状不典型，目前尚无特效药物，临床主要采用呼吸支持等方法对症治疗[4-5]。80.9%的COVID-19患者为轻症，病死率为2.3%[6-7]，60岁及以上的死亡病例占所有死亡病例的81%，有合并症的患者的死亡率更高[7]。因此，早期预测病情恶化，及早进行疾病评估，开展分级治疗，是降低COVID-19患者危重症率、病死率的关键。尿蛋白是衡量肾脏功能的重要指标，尿蛋白水平越高说明肾脏滤过功能越差。本研究拟通过分析COVID-19住院患者和康复后随访者尿蛋白水平的变化情况及其影响因素，为COVID-19患者的管理和相关指南的制定提供依据。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2020年1月20日—3月13日上海市公共卫生临床中心确诊的COVID-19患者268例，其中男147例、女121例，年龄16～88岁。所有研究对象均在入院后3 d内进行尿常规检测。268例患者中有155例在出院后2周接受了随访。依据我国国家卫生健康委员会2020年2月28日发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》将所有患者分为轻/普通型组和重/危重型组。未出院患者统计时间截至3月13日24：00，死亡患者的出院时间以死亡时间计算。出院标准需同时满足以下条件：（1）体温恢复正常＞3 d；（2）呼吸道症状明显好转；（3）肺部影像学检查显示急性渗出性病变明显改善；（4）连续2次呼吸道样本SARS-CoV-2核酸检测阴性（采样时间至少间隔1 d）。另选取同期上海市公共卫生临床中心住院且最终排除SARS-CoV-2感染的疑似患者125例作为对照组，其中男75例、女50例，年龄17～92岁。本研究经上海市公共卫生临床中心医学伦理委员会审查批准（公卫伦审2020-Y025-01号），符合赫尔辛基宣言原则。

1.2 方法

收集所有患者的一般资料（年龄、性别、病情分类、住院天数和病程天数）。采用cobas u601尿液干化学分析系统（瑞士罗氏公司）及配套试纸条（干化学法）检测尿常规（pH值、比重、尿胆原、白细胞酯酶、亚硝酸盐、尿蛋白、葡萄糖、酮体、胆红素和隐血），同时进行尿细胞学检测，以显微镜镜检为金标准，评估检测结果的准确性。采用ARCKITECT C16000全自动生化分析仪（美国雅培公司）及配套试剂检测肌酐和尿素氮。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析。呈正态分布的数据以±s表示，2个组之间比较采用独立样本t检验。呈非正态分布的数据以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 COVID-19患者一般资料

268例COVID-19患者中，轻/普通型246例，重/危重型22例。重/危重型组年龄、住院天数及病程天数均高于轻/普通型组（P＜0.05）。见表1。

表1 轻/普通型组与重/危重型组一般资料比较

2.2 COVID-19组与对照组尿蛋白阳性率比较

COVID-19轻/普通型组、重/危重型组入院时尿蛋白阳性率均明显高于对照组（P＜0.05、P＜0.000 1）。重/危重型组入院时尿蛋白阳性率明显高于轻/普通型组（P＜0.000 1）。出院2周随访时，COVID-19轻/普通型组、重/危重型组尿蛋白阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 不同年龄COVID-19患者入院时和出院随访时尿蛋白检测结果比较

将268例COVID-19患者按年龄分组，20～39岁组在入院时有23.53%患者尿蛋白呈阳性，出院随访时尿蛋白检测均为阴性；40～59岁组入院时有38.20%的患者尿蛋白呈阳性，出院随访时仍有5.26%的患者尿蛋白呈阳性；60～79岁组入院时有41.38%的患者尿蛋白呈阳性，出院随访时仍有4.17%的患者尿蛋白呈阳性。见表3。

表2 COVID-19各组与对照组尿蛋白阳性率比较

表3 不同年龄COVID-19患者尿蛋白阳性率比较

2.4 COVID-19轻/普通型组与重/危重型组入院时肌酐和尿素氮水平比较

重/危重型组入院时肌酐和尿素氮水平分别为（7.39±1.77）、（93.28±15.79）mmol/L，均高于轻/普通型组[（4.66±0.11）、（65.81±1.32）mmol/L]（P＜0.000 1）。

3 讨论

蛋白尿是肾脏损伤的常见表现，尿蛋白水平越高，说明肾脏滤过功能越差，损伤越严重。有研究结果表明，有3%～10%的SARS-CoV-2感染者肾功能会出现异常，肌酐或尿素氮水平升高[8]。本研究结果显示，COVID-19重/危重型患者的尿蛋白水平、阳性率和肌酐、尿素氮水平均高于轻/普通型患者（P＜0.000 1）。SARS-CoV-2以血管紧张素转换酶Ⅱ（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）作为进入细胞的关键受体，肾脏中的ACE2表达量远远高于肺脏，因此除肺脏外，肾脏可能也是SARS-CoV-2的攻击靶点之一[9]。COVID-19患者中有4%～7%会出现急性肾损伤，重症监护病房的COVID-19患者中有23%会发生急性肾损伤，约有63%会出现蛋白尿[10]，这表明足细胞和近端直小管细胞可能是SARSCoV-2靶向的潜在宿主细胞。足细胞损伤易诱发重度蛋白尿，这与文献报道的蛋白尿是急性肾损伤患者的典型临床症状[11]一致。目前尚不清楚COVID-19患者的急性肾损伤是由SARS-CoV-2感染引起的细胞病变效应，还是由细胞因子风暴引起的全身炎症反应导致的[9]，二者的协同作用可能是COVID-19患者发生急性肾损伤的原因。但由于目前关于SARS-CoV-2感染的研究多为小规模、单中心的回顾性分析，随访时间较短，因此SARS-CoV-2感染是否能直接引起肾脏损伤还需进一步探讨。

综上所述，大多数COVID-19患者入院时尿蛋白呈阳性，治愈后大多数患者会转为阴性。本研究155例治愈出院并接受随访的患者中，仅有5例尿蛋白呈阳性，且阳性程度均较低。另外，COVID-19重/危重型患者与轻/普通型患者之间尿蛋白阳性率差异有统计学意义（P＜0.000 1）。因此，尿蛋白对COVID-19的病情进展有一定的提示作用。