上海市长宁区人乳头瘤病毒与解脲脲原体、沙眼衣原体、淋病奈瑟菌混合感染情况分析

宣彬彬，谭美玉，孙寒晓，盛慧明

（上海交通大学医学院附属同仁医院检验科，上海 200336）

性传播疾病是一类以性接触为主要传播方式的疾病，可引起不孕症等严重的并发症[1]，最常见的病原体有沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis，CT）、解脲脲原体（Ureaplasma urealyticum，UU）、淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae，NG）和人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）[2-3]，其中CT、UU所致炎症主要是非淋菌性尿道炎和阴道炎，病原体合并感染时容易引起持续感染[4]；NG所致炎症主要是淋球菌性尿道炎及阴道炎；HPV感染是宫颈癌的已知病因之一，并且可以引起口咽、外阴、阴道、阴茎及肛门等其他部位的癌变[5]。此外，其他病原体，如细菌、衣原体和支原体等各种病原体之间的感染存在关联，一种病原体感染可以成为另一种病原体感染的危险因素[6]，且均可能与HPV的感染有关。本研究拟通过分析上海市长宁区女性宫颈样本中HPV、CT、UU、NG的感染情况，探讨当患者出现不同程度HPV感染时CT、NG和UU的感染情况，分析不同病原体感染之间是否存在一定的相关性。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2018年6月1日—2019年5月31日就诊于上海交通大学医学院附属同仁医院妇科（1 853例）、产科（2 606例）和皮肤科（37例）的女性患者4 496例，年龄（20.95±6.55）岁。患者的初步诊断包括阴道炎、子宫颈炎以及腹痛等。为了使研究更加全面，同时收集113名女性体检者样本作为正常对照。本研究经上海交通大学医学院附属同仁医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 样本采集 临床样本均由临床医生采集。HPV样本采用宫颈刷获取宫颈口上皮细胞样本，保存于专用细胞保存液中并于4 ℃保存，1周内完成检测；CT、NG及UU样本采用棉签拭子采集宫颈口分泌物和脱落细胞，采集后置于无菌收集管中，密闭送检，待测样本保存于2～8 ℃，24 h内检测。

1.2.2 HPV检测 采用聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）-反向点杂交法，采用人乳头瘤病毒基因分型（23 型）检测试剂盒[亚能生物技术（深圳）有限公司]进行DNA的提取、扩增和分型检测，所有步骤均严格按照说明书进行。检测仪器为龙二代ETC 811 PCR扩增仪（苏州东胜公司）、全自动核酸分子杂交仪[亚能生物技术（深圳）有限公司]。本方法可同时检测HPV高危型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82、83）和低危型（6、11、42、43、81）共23个亚型。

1.2.3 CT、NG和UU检测 采用荧光定量PCR检测3种病原体，核酸检测试剂盒购自上海普洛麦格公司，检测仪器为ABI 7500实时定量PCR仪（美国ABI公司）。所有检测步骤均严格按照说明书进行。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4种病原体阳性检出率

4496例临床样本中，UU DNA检出率最高，为65.9%（2 965/4 496）；其次是HPV DNA，检出率为23.9%（1 073/4 496）；最低是NG DNA，检出率为0.9%（42/4 496） 。113例正常对照样本中，UU DNA、CT DNA以及NG DNA的检出率分别为62.8%（71/113）、3.6%（4/113）和0.9%（1/113），与临床病例的检出率十分接近，提示这3种病原体本身存在自然感染情况。虽然正常对照样本HPV的检出率为22.1%，但具体到各亚型的感染，感染率最高的81型也仅为5.3%，远低于临床病例样本的检出率（11.3%）。

在4 496例临床样本中，23种HPV基因亚型均有检出，检出率居前5位的分别是52、16、53、58及81型，除81型外均为高危型HPV。阳性率最高的52型中，CT、NG和UU的阳性率也都高于其他型别，见表1。其他HPV亚型中，CT、NG和UU的阳性率与HPV各亚型的阳性率排序基本一致，但也存在区别。以59型为例，其在HPV亚型阳性率排序中居第11位，但这一人群CT的阳性率为14.5%，居第3位，提示感染不同HPV亚型后，人体对CT、NG、UU的易感性存在差异。

表1 HPV不同亚型CT、UU、NG的感染情况

2.2 HPV与其他3种病原体混合感染情况

将所有临床病例样本按照HPV检测结果分为HPV阳性组和HPV阴性组，比较HPV阳性组长和HPV阴性组、HPV阴性组和正常对照组CT、NG、UU、CT/NG/UU（有1种为阳性即计入）感染阳性率。HPV阳性组中，UU阳性率最高（77.5%），NG阳性率最低（2.1%）；HPV阴性组中，UU阳性率最高（62.3%），NG阳性率最低（0.6%）；正常对照组中，UU阳性率最高（62.8%），NG阳性率最低（0.9%）。HPV阳性组CT/NG/UU检出率均明显高于HPV阴性组和正常对照组（P＜0.001）；正常对照组与HPV阴性组比较，CT/NG/UU检出率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 HPV不同感染程度各组与其他3种病原体混合感染状况

根据患者感染HPV病毒亚型的多寡，将HPV感染患者分为单一感染组、双重感染组、三重感染组和四重及以上感染组，比较HPV不同感染程度各组CT、UU、NG、CT/NG/UU（有1种为阳性即计入）感染阳性率。结果显示，当HPV感染的亚型种类达到3种时，NG感染阳性率较单一感染时增加，差异具有统计学意义（P＜0.05）；当HPV感染的亚型种类达到4种或以上时，CT、UU感染阳性率较单一感染时增加，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 HPV阳性组、HPV阴性组、正常对照组CT、NG、UU、CT/NG/UU阳性检出率比较

表3 HPV不同感染程度各组CT、NG、UU、CT/NG/UU阳性率比较

3 讨论

HPV是性传播途径感染最常见的病原体，已有的临床研究及流行病学调查结果已经证实，高危型HPV是宫颈癌病程发展的关键因素[7]。当机体处于免疫力低下或者合并其他病原体感染时，高危型HPV的持续感染将造成宫颈上皮细胞内的遗传物质失去稳定性，引发恶性增殖，并产生癌变，进而导致宫颈癌的发生。由于检测方法和地域的差异，在不同的研究报道中HPV感染的亚型分布存在区别。本研究HPV感染主要以52、16、58等亚型为主，与哈尔滨市的情况基本一致[8]。本研究阳性率最高的5个亚型（52、16、53、58、81）中有4个亚型是高危型，而在低危型中检出率最高的是81亚型，为11.3%。根据ZHOU等[9]通过对我国HPV相关研究的分析发现，在宫颈上皮内瘤变的患者中，最常见的HPV感染亚型为16、18、58、52、33、31、55、68、53及45型，且HPV感染的发病率在20～24岁达到高峰。而在本研究中，HPV18亚型的感染率却没有那么高，可能是本研究包含一部分产科人群，对HPV的感染主要属于自然感染，与在妇科疾病人群中检测出的各HPV亚型的阳性率之间存在差异，而正常对照者4种病原体的检出率与临床样本的比较结果也体现了这一点。

CT可以在女性宫颈柱状上皮细胞内生长繁殖，引起细胞发生炎症性反应，造成子宫内膜炎、输卵管炎和盆腔炎[10]。有研究结果表明，与HPV DNA阴性女性相比，HPV DNA阳性受试者感染CT的概率显著增加，CT感染会对患者HPV感染的状态产生一定的影响，增加宫颈癌变的风险，影响患者自身免疫系统对HPV的细胞免疫反应，造成持续感染[11]。根据芬兰和意大利等国的研究结果，CT感染阳性人群中，HPV的检出率也明显升高，并且与患者的年龄存在一定关联，尤其是对于≤25岁女性患者来说，感染率会更高[12]。UU、NG与CT是被探讨最多的泌尿生殖道感染病原体，可以引起女性不孕不育以及早产。UU能紧密黏附于易感宿主细胞膜表面受体上，当机体免疫力下降或有其他诱导因素存在时，会引起非细菌性尿道炎、前列腺炎、女性盆腔炎、阴道感染等多种疾病。但相关研究发现，UU在正常性成熟女性生殖道中可以正常携带[13]，故其检出率远远高于CT和NG，在实际检测中，UU的检测结果更多的是作为一种补充。虽然NG作为细菌性阴道炎及尿道炎最常见的病因，其本身的感染率较低，本研究NG的检出率仅为0.9%，但确认后应给予积极治疗。本研究发现，不同HPV亚型感染患者中，CT、NG、UU的阳性率与其感染的HPV亚型检出率基本一致，其中52型作为检出率最高的HPV亚型，其CT、NG、UU的阳性率也均为最高（23.2%、2.9%、20.9%），明显高于居第2位的16型（18.1%、2.2%、14.8%），提示对于不同的HPV亚型感染患者，CT、NG、UU的易感性存在差异。

从本研究结果中可以明显看出，HPV阳性组CT、NG、UU的检出率（12.9%、2.1%、77.5%）明显高于HPV阴性组（5.0%、0.6%、62.3%）（P＜0.001），提示机体发生HPV感染后，病毒造成的潜在变化可增强生殖道上皮细胞对CT、NG、UU等其他病原体的易感性，提示其存在一定的协同感染作用。本研究对HPV阳性组按照感染HPV亚型的程度进行进一步分析后发现，随着HPV感染型别的增多，尤其是达到三重及以上感染时，CT、NG、UU的感染率也随之升高，且差异有统计学意义（P＜0.05）；在四重及以上HPV感染中，CT和UU的检出率已经达到20.0%和87.7%，明显高于HPV单一感染的10.8%和76.9%，更证实了HPV感染可增强生殖道上皮细胞对CT、NG、UU等其他病原体的易感性。当然，也有可能是不当性行为导致的交叉感染，这类患者均属于高危人群，应给与及时治疗与干预，以避免宫颈癌等危重疾病的发生与发展。

目前，随着HPV作为常规筛查项目被应用于临床，当发现HPV阳性，尤其是当感染不止1种亚型时，建议进行CT、NG、UU联合检测，以及早发现性传播疾病病原体感染，并及时治疗，减少相关病原体的传播，提高混合感染的治愈率。