血清ADA、LDH及外周血淋巴细胞亚群比例联合检测对传染性单核细胞增多症的诊断价值

张 莉，朱红胜，马 钧，金 一，沈东华

（南京医科大学附属苏州医院检验科，江苏 苏州 215001）

传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）是由EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染所致的急性增生传染性疾病，主要侵犯单核巨噬细胞系统，巨细胞病毒、支原体等微生物感染会引起类似IM的临床表现，被称为传染性单核细胞增多综合征。该病常发生于儿童和青少年，典型临床三联征为发热、咽峡炎和淋巴结肿大，可合并肝脾肿大，外周血淋巴细胞及异型淋巴细胞均增多[1]。IM病程常呈自限性，多数预后良好，少数可出现噬血综合征等严重并发症，由于其体征的多样化和不典型病例的逐渐增多，给诊断带来一定的困难。血清腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）是一种与细胞免疫有关的核酸代谢酶，也被认为是T淋巴细胞介导的细胞免疫非特异性标志物[2]。有研究结果表明，重症病毒性肺炎患儿血清乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平高于非重症病毒性肺炎患儿，因此LDH水平也可以反映病情变化程度[3]。本研究通过比较IM患儿、正常儿童以及支气管肺炎或急性呼吸道感染患儿血清ADA、LDH和外周血淋巴细胞亚群比例的差异，旨在探索其与IM发生、发展的规律，为临床提供早期诊断依据。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年5月南京医科大学附属苏州医院收治的78例IM患儿作为实验组，其中男49例、女29例，年龄2个月～11岁，EBV衣壳抗原IgM抗体为（16.81±6.25）AU/mL。纳入标准：符合中华医学会儿科学分会制定的儿童主要非肿瘤性EBV感染相关疾病的诊断[4]。排除标准：有心、肝、肾、消化道、代谢异常和神经系统疾病史。选取同期南京医科大学附属苏州医院88例支气管肺炎或急性上呼吸道感染患儿作为疾病对照组，其中男45例、女43例，年龄2个月～13岁，EBV衣壳抗原IgM抗体为（0.86±1.79）AU/mL；以同期南京医科大学附属苏州医院体检健康的80名儿童为正常对照组，其中男41名、女39名，年龄2～9岁，EBV衣壳抗原IgM抗体为（0.60±0.72）AU/mL。各组性别比例、年龄差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经南京医科大学附属苏州医院伦理委员会批准，所有对象家属均知情同意。

1.2 方法

采集所有对象空腹肘静脉血，一部分分离血清后2 h内进行ADA（双试剂过氧化物酶法）和 LDH（速率法）水平测定；另一部分采用乙二胺四酸二钾抗凝，采用流式细胞仪检测淋巴细胞亚群比例。

1.3 仪器与试剂

7600全自动生化分析仪（日本日立公司），FACSCantoⅡ流式细胞仪及配套试剂（美国BD公司）。ADA试剂购自北京利德曼生化股份有限公司，LDH试剂购自日本和光纯药工业株式会社。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。偏态分布数据经对数转换后再进行分析。正态分布计量资料以x±s表示，多组间均数比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验。采用直线相关分析法评估各项指标之间的相关性。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析各项指标的检测效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血清ADA、LDH水平及相关性

实验组血清ADA、LDH水平均显著高于疾病对照组和正常对照组（P＜0.01），见表1。实验组血清ADA与LDH呈正相关（r=0.445，P＜0.01），见图 1。

2.2 各组T淋巴细胞亚群CD4+/CD8+比值和CD19+B淋巴细胞百分比比较及相关性

与疾病对照组和正常对照组比较，实验组CD4+/CD8+比值和CD19+B淋巴细胞百分比显著降低（P＜0.01），见表2。实验组CD4+/CD8+比值与CD19+B淋巴细胞百分比水平呈正相关（r=0.681，P＜0.01），见图 2。

2.3 各检测指标对IM的ROC曲线诊断效能分析

ROC曲线分析结果显示，ADA、LDH、CH4+/CD8+比值和CD19+B细胞百分比诊断IM的曲线下面积分别是0.983、0.911、0.992、0.986，最佳临界值分别为35.2 U/L、402 U/L、0.65、9.2%，特异性分别为96.87%、88.75%、99.37%、96.25%，敏感性分别为95.12%、81.71%、97.56%、96.34%。见表3和图3。

表1 各组患儿血清ADA和LDH水平比较 U/L， ±s

表1 各组患儿血清ADA和LDH水平比较 U/L， ±s

注 ：与实验组比较，*P＜0.01

组别 例数 ADA LDH实验组 78 54.29±16.09 493.69±115.15疾病对照组 88 22.01±6.69* 309.31±74.52*正常对照组 80 15.53±2.80* 239.35±23.66*F值 339.800 214.213 P值 0.00 0.00

图1 实验组血清ADA与LDH相关性分析

表2 各组患儿CD4+/CD8+比值和CD19+B淋巴细胞百分比比较 ±s

表2 各组患儿CD4+/CD8+比值和CD19+B淋巴细胞百分比比较 ±s

注 ：与实验组比较，*P＜0.01

组别 例数 CD4+/CD8+比值CD19+B淋巴细胞百分比/%实验组 78 0.31±0.18 4.46±2.53疾病对照组 88 1.58±0.66* 21.89±9.63*正常对照组 80 1.73±0.57* 19.85±6.66*F值 178.238 147.150 P值 0.00 0.00

图2 实验组CD4+/CD8+比值和CD19+B淋巴细胞百分比相关性分析

表3 各检测指标诊断IM的效能

图3 各项检测指标诊断IM的ROC曲线

3 讨论

ADA是嘌呤核苷代谢过程中产生的水解酶类，属于巯基酶，广泛分布于人体各组织中，以胸腺、脾和其他淋巴组织中含量最高。血液中ADA主要存在于红细胞、粒细胞和淋巴细胞中，其活性为血清的40～70倍，在T淋巴细胞中活性较在B淋巴细胞中高[5]。本研究结果显示，实验组血清ADA水平显著高于疾病对照组和正常对照组（P＜0.01），可能是因为机体受到EBV感染后，一方面启动T细胞对病毒抗原刺激的细胞免疫应答，激活淋巴细胞和单核-巨噬细胞，使淋巴细胞中的ADA水平升高，被释放入血；另一方面细胞毒性T淋巴细胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）靶向攻击受感染的B淋巴细胞，促使B淋巴细胞崩解破坏[6]，ADA被释放入血所致。LDH作为参与糖酵解和糖异生的重要酶类，广泛存在于各种组织细胞胞质中，当靶器官受到侵害时，组织细胞被破坏，细胞膜通透性增强，LDH被释放入血循环中，导致血清LDH水平升高[7]。有研究发现，在肿瘤患者以及人类免疫缺陷病毒感染者合并社区性肺炎和卡氏肺孢子虫肺炎时，LDH水平明显升高[8]。本研究结果显示，IM患儿血清LDH水平显著高于肺炎及上呼吸道感染患儿，但LDH诊断特异性不高，不适合单独诊断IM。吕洁等[9]认为LDH水平与IM患儿组织损伤程度呈正相关，可用于判断病情严重程度。

EBV在口咽部上皮细胞内增殖，然后感染B淋巴细胞，被感染的B淋巴细胞大量进入血液循环造成全身性感染，并可长期潜伏在淋巴组织中，当机体免疫功能低下时，潜伏的EBV活化形成复发感染，并异位感染T细胞、自然杀伤细胞等，导致宿主免疫系统紊乱[10]。

IM发病机制与细胞免疫功能异常密切相关，EBV通过其包膜蛋白gp350/200与B细胞表面受体CD21结合被摄入胞内并诱导B淋巴细胞表面抗原改变，继而引发T淋巴细胞强烈的免疫应答，产生EBV特异性的T淋巴细胞（主要为CD8+T细胞），对EBV感染进行调控[11]。一方面CTL通过识别主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC）-Ⅰ类分子呈递的病毒抗原肽，靶向攻击EBV感染的B淋巴细胞，发挥抗病毒的作用，故感染初期CD19+B淋巴细胞损耗下降明显，T细胞亚群因此而失衡，CD4+/CD8+比值明显下降；另一方面异常增多的CTL侵犯正常淋巴组织，释放以辅助性T细胞1（T helper cell 1，Th1）型细胞因子，如淋巴毒素、肿瘤坏死因子- α（tumor necrosis factor alpha，TNF-α）、白细胞介素（interleukin，IL）-1β和IL-6等[12-13]，引起一系列的临床症状。TAGAWA等[14]发现，EBV通过快速表达自身非免疫原性的多个小RNA，封闭了CD4+T细胞对抗原的识别，抑制CD4+T细胞的分化，并在新近感染的B细胞中建立一个可降低免疫原性的程序，允许病毒表达终身感染所需的病毒蛋白，从而建立终身感染。同时EBV小RNA通过多种机制抑制了病毒特异的CD8+T细胞对被感染B细胞的识别和杀伤，使得病毒不仅可以通过CD4+T细胞逃避监测，而且可以通过抗病毒的CD8+T细胞逃避监测。因此检测淋巴细胞亚群分型及比例对评估IM患儿病情严重程度和免疫状态有重要意义，有利于指导临床用药。

综上所述，IM患儿血清ADA和LDH水平均升高，CD4+/CD8+比值及CD19+B淋巴细胞百分比均显著降低，以上指标联合检测有助于IM的早期诊断。