前交叉韧带重建术后ERAS护理干预对膝关节功能的恢复

谢艺君 庄文政 冯宇峰

膝关节前交叉韧带损伤是因强力过伸或外展所致[1]。临床常采用关节镜下前交叉韧带重建术治疗此类患者，恢复其正常工作、生活[2]。该病术后恢复时间长，需对患者采取必要的护理措施，避免因不规范的功能锻炼引起膝关节二次损伤。快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用围手术期处理的一系列具有循证医学证据的优化措施，减少患者并发症，降低生理和心理的创伤及应激反应，提高手术安全性和患者满意度，达到快速康复之目的[3]。笔者对采用常规护理与ERAS护理干预对90例关节镜下前交叉韧带重建术治疗的患者的康复效果进行了对比观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院于2018年7月正式开展ERAS护理工作。在开展之前6月，笔者选取2018年1—12月于本院进行关节镜下前交叉韧带重建术的90例患者作为研究对象，将2018年1—6月收治的患者设定为对照组，2018年7—12月收治的患者设定为观察组，每组45例。对照组男20例，女25例；平均年龄（54.50±6.79）岁；受伤原因：交通伤、坠落伤、运动伤的患者分别为13、16、16例。观察组男21例，女24例；平均年龄（55.09±6.31）岁；受伤原因：交通伤、坠落伤、运动伤的患者分别为15、13、17例。纳入标准：符合《骨关节炎诊疗指南》[4]中关节镜下前交叉韧带重建术的要求，且无下肢手术史；年龄29岁以上。排除标准：患有精神类疾病者；伴有语言交流、阅读障碍者；经关节镜检查存在其他韧带损伤者；存在下肢血管疾病者。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已取得院伦理委员会的批准，患者及其家属均知情并已同意。

1.2 方法

对照组实施常规康复护理：（1）选出本院经验丰富的医生、麻醉医师、护士及营养师等，共同组成医疗团队。由团队小组分析常规康复护理中的不足，针对不足进行改进；对护士进行交叉韧带损伤的基础知识及护理的培训，经过考核才可上岗。（2）患者入院后，对患者进行健康知识教育，安抚患者不良情绪，一对一的为其介绍疾病知识、术后流程及术后康复锻炼的重要性。分析患者心理状态，作针对性的心理护理。为让患者快速了解疾病基本知识与康复知识要领，可采取反复问答的方式询问患者术前及康复锻炼应注意事项，告知其疾病相关内容与术后并发症、康复锻炼需要注意的事项等，根据患者回答的问题纠正其康复认知，加强其康复知识记忆。术后按常规康复流程指导患者进行康复训练。（3）患者因损伤会有疼痛及肿胀的现象，对其进行常规疼痛护理，告知明显疼痛时可采取什么止痛方法。为快速镇痛，除了伤后48 h内进行常规冷敷外，还可适当给予患者止痛药物、中医揉按手法缓解疼痛。术前3 d按医嘱给予患者塞来昔布口服；术毕前由麻醉医师给予硬膜外腔注射0.25% 10 mL罗哌卡因与吗啡2 mg混合液镇痛。

观察组实施ERAS护理干预：（1）常规的护理观念认为患者术后应平卧6 h并禁食禁饮，而ERAS护理认为，患者如无恶心呕吐等不适，即可给予流食，并逐渐过度到普食，遵循少食多餐的原则。仔细观察患者进食时情况，若无不适可停止静脉补液通路。（2）常规康复护理在患者下床活动后才开始进行康复训练；而ERAS护理则了解患者情况并做好康复锻炼计划，在患者入院次日可指导其进行康复练习。在患者术后麻醉清醒后，可嘱咐患者在床上活动足趾、踝关节，同时进行踝关节背伸、跖屈活动，尽早进行康复训练。若患者疼痛不明显，可佩戴支具保护患肢，对膝关节周围肌肉进行锻炼，主要以股四头肌及腘绳肌的绷紧、放松、直抬腿练习为主，同时进行踝泵练习。对患者膝关节活动度进行评估，如患者轻微活动时可耐受，术后3～5 d，拆除弹力绷带后即可进行膝关节被动活动，作膝关节被动活动后的第2天，增加膝关节主动活动的角度，如患者可耐受，可逐渐将患膝被动屈曲达90°。患者可下床活动时，可给予其扶拐作无负重行走。术后2～3周，待切口拆线后，患者在佩戴支具的情况下能够完全负重，即进行膝关节及本体感觉的练习，并要求在6周内让膝关节活动度达到健侧水平。除去支具时可进行伸膝阻力练习，同时根据患者恢复情况增加下蹲及平衡踏板练习，待到12周时可开始进行慢跑。

两组护理干预均持续6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 观察比较两组膝关节功能优良率 以膝关节功能（Lysholm）量表评分所得分数进行评估[5]，优：Lysholm评分≥95分；良:Lysholm评分在80～94分；可：Lysholm评分在60～79分；差：Lysholm评分＜60分。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.3.2 观察比较两组干预前及干预后6个月自我效能评分 选用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）进行评分，该量表涉及个体遇到挫折与困难时的自信心问题共10个项目，以1～4分计分，总分40分，分数越高，表示患者自我效能越高，对战困难的信心越强[6]。

1.3.3 观察比较两组干预前、干预后3个月、6个月时患者的膝关节功能 选用膝关节功能（Lysholm）量表，该表有跛行、不稳定、疼痛、肿胀等共8个项目，总分100分，分数越高，表示患者膝关节功能恢复越好。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0对本次数据进行分析，计数资料、计量资料分别以（%）、（±s）表示，并行χ2、t检验。若P＜0.05，说明数据差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组膝关节功能优良率比较

干预后两组膝关节功能优良率比较，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组干预前与干预后6个月GSES评分比较

干预前，对照组和观察组的GSES评分分别为（25.89±3.03）、（26.31±3.11）分，比较差异无统计学意义（t=0.259，P=0.075，P＞0.05）；干预后6个月，观察组的GSES评分为（33.65±2.42）分，高于对照组的（28.69±2.01）分，差异有统计学意义（t=3.968，P=0.048，P＜0.05）。

表1 两组膝关节功能优良率比较[例（%）]

表2 两组不同时间的Lysholm评分比较（分，±s）

表2 两组不同时间的Lysholm评分比较（分，±s）

组别 干预前 干预后3个月 干预后6个月对照组（n=45） 46．97±3．07 62．35±2．36 83．44±5．56观察组（n=45） 46．28±3．24 72．50±2．14 92．36±4．36 t值 0．410 9．029 3．893 P值 0．061 0．008 0．044

2.3 两组不同时间的Lysholm评分比较

干预后两组的Lysholm评分均有升高，观察组干预后3个月、6个月的评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

前交叉韧带属于关节内的滑膜外组织，具有力学和本体感觉作用，是维护膝关节稳定的重要结构之一[7]。关节镜下前交叉韧带重建术治疗前交叉韧带损伤，只是恢复膝关节功能解剖的完整性，其稳定性和功能由膝关节的完整性、关节活动度、肌力及其本体神经功能一同维持，还需要辅以术后的功能锻炼恢复。因此，术后实施康复护理干预对患者膝关节功能恢复、预后的改善具有重要意义[8]。ERAS理念的实施过程中，需要护士与临床医师和麻醉医生等团队密切配合，才能够规范实施ERAS理念。

ERAS护理干预主要目的是促进患者康复，是对常规护理的常见问题进行评估，根据患者的具体情况提前实施优化护理的措施；如为患者制定康复方案后次日即可进行康复指导，采用冷敷和中医手法按揉或止痛药进行疼痛护理；术后即给予流食并尽早拔除输液管，促进患者肠功能恢复，加快患者营养吸收，利于前交叉韧带术后恢复；在患者清醒后进行足趾、踝关节训练，能尽早恢复患者膝关节的稳定性。本研究显示，观察组膝关节功能优良率（93.33%）高于对照组（77.78%），比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组不同时间的Lysholm评分得出，观察组干预后3个月、6个月的Lysholm评分均高于对照组（P＜0.05），说明ERAS护理干预是对患者术后不同时期进行针对性的功能训练，促进其膝关节快速康复的措施，其与常规护理比较，能够有效提高患者膝关节功能[9]。

自我效能理论是患者自我管理研究常用的理论知识，患者依从性良好，对疾病的认知清晰，其自我效能管理也就越高[10]。常规护理虽然包括康复训练指导，但缺少一定的主动性与灵活性，恢复效果未能达到患者期望值，患者易出现沮丧情绪，从而影响康复进程[11]。在患者入院时，更注重健康宣教工作，对患者进行一对一问答式健康教育之外，还对其进行针对性的心理护理，让患者掌握康复训练要领，以消除不良情绪，增加治愈信心。患者治愈信心增加，在后续的康复训练指导中的依从性及积极性会随之提升，患者积极进行康复训练，其膝关节功能可得到有效的改善[12]。本研究观察组的GSES评分高于对照组（P＜0.05），表明ERAS护理干预有利于提高患者的自我效能，增加其治愈信心，促进患者膝关节功能恢复。

综上所述，对关节镜下前交叉韧带重建术后患者实施加速康复外科护理干预，能够改善其膝关节功能，并能提高患者自我效能管理。