髌上入路胫骨髓内钉治疗胫骨干骨折术后疼痛和功能评估

蓝锦福 高曦 黄朱宋

胫骨髓内钉治疗成人胫骨干骨折具有创伤小、保留骨折断端周围软组织的血供、术后早期康复锻炼、骨折断端愈合率高并且并发症少等优点[1]，逐渐成为了成人胫骨干骨折治疗的金标准。经典的胫骨髓内钉技术的开口是采用髌骨下入路技术，包括经髌韧带劈开入路和髌旁入路[2]。采用髌下入路时，术中膝关节体位需要高度屈曲，股四头肌对骨折近端的牵拉及髌骨的阻挡常常导致成角畸形[3]。术后膝关节疼痛也是髌下入路常见的并发症[4]。为了解决这些问题，近年来有学者提出从股四头肌进入的髌上入路进行髓内钉固定，本文纳入本院54例髌上入路胫骨髓内钉治疗成人胫骨干骨折，评估术后断端对位及愈合情况、术后膝关节疼痛和活动功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本院2015年7月—2018年12月54例胫骨干骨折患者，纳入因外伤引起的37例男性，17例女性，平均年龄（38.7±13.2）岁。纳入标准：所有患者的胫骨骨折AO分型为42A-B-C型，无神经血管损伤。术后平均随访时间（14.6±2.6）个月。排除标准：（1）年龄＜18岁的年轻骨骺未闭的患者；（2）胫骨病理性骨折的患者；（3）骨折线延伸至关节面无法使用髓内钉患者；（4）胫骨开放性骨折，皮肤软组织条件较差者；（5）全身多发伤或者伴有其他系统严重并发症不适合手术者。所有手术均由同一个创伤经验丰富并且已经熟练掌握髌上入路置钉技术的主任医师完成，术后至少随访12个月。

1.2 手术方法

患者采取仰卧位，膝关节微屈约20°，常规消毒铺巾。髌骨上缘向远端纵行切开3～5 cm，分离股四头肌后置入套筒，术中采用经典开口（正位在髁间外侧嵴内侧缘，侧位位于关节面边缘）。为了防止髌股关节面软骨破坏，在胫骨髓腔扩髓时采用套筒保护，透视下确认钉子的深度。置入大小合适的主钉，透视确认断端复位、主钉位置良好后上锁定螺钉。

表1 54例患者术后3个月和6个月各项评分比较（分，±s）

表1 54例患者术后3个月和6个月各项评分比较（分，±s）

术后评分 术后3个月 术后6个月 t值 P值VAS 评分 3．15±0．54 2．96±0．48 1．932 0．055 SF-36 评分 79．59±7．32 80．75±8．67 0．764 0．446 Lysholm 评分 89．92±6．43 91．36±5．81 1．221 0．224

表2 54例患者术后3个月、6个月和12个月的患侧与健侧膝关节ROM比较（°，±s）

表2 54例患者术后3个月、6个月和12个月的患侧与健侧膝关节ROM比较（°，±s）

部位 术后3个月 术后6个月 术后12个月患侧 131．7±7．8 133．8±6．9 134．9±6．6健侧 134．6±8．7 136．2±7．1 135．7±5．8 t值 1．823 1．781 0．669 P值 0．071 0．077 0．504

1.3 观察指标

术后第1天即开始膝关节和踝关节屈伸活动锻炼，于术后3、6、12个月进行随访，采用SF-36评分和Lysholm评分进行功能评分；术后测量关节活动度（range of motion，ROM）。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评分进行疼痛评分。采用X线进行评估骨折愈合的时间。骨折愈合标准：至少三层皮质骨痂形成，患者负重无不适。术后采用X线评估骨折内固定术后力线情况。胫骨骨折术后正位和侧位成角5°以内定义为胫骨力线良好。评估胫骨旋转对位情况：患者采取俯卧位，膝关节屈曲90°，旋转足部并测量角度，进行双侧对比，双足任意方向旋转角度差异＞10°定义为旋转对位不良。

1.4 统计学方法

用SPSS 19.0软件进行数据统计学处理，计量资料采用（±s）表示，若方差齐时，两两比较采用LSD法；方差不齐时采用Dunnett’s T3比较。显著性水平α=0.05，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术后对位良好，术后X线正位成角（3.8±1.9）°，侧位成角（3.5±2.1）°，根据之前所得的标准，所有术后患者术后无旋转不对不良。骨折愈合时间平均（18.1±3.2）周，其中2例患者延迟愈合，采用动力化后均达到骨性愈合。术后所有患者无切口周围皮肤麻木，无双下肢深静脉血栓，无血管损伤，无切口感染等并发症。

表1所示，术后3个月、6个月返院随访进行疼痛和功能评分，膝关节VAS评分分别是（3.15±0.54）分vs.（2.96±0.48）分，两次随访膝关节疼痛评分比较无统计学差异（t=1.932，P=0.055）。术后3个月、6个月SF-36评分分别是（79.59±7.32）分vs.（80.75±8.67）分，比较无统计学差异（t=0.764，P=0.446）。术后3个月、6个月两次随访的Lysholm评分分别为（89.92±6.43）分vs.（91.36±5.81）分，比较无统计学差异（t=1.221，P=0.224）。

如表2所示，膝关节ROM患侧与健侧相比，术后3、6、12个月分别是（131.7±7.8）°vs.（134.6±8.7）°、（133.8±6.9）°vs.（136.2±7.1） °、（134.9±6.6） °vs.（135.7±5.8） °，差异均无统计学意义（t=1.823，P=0.071；t=1.781，P=0.077；t=0.669，P=0.504），所有患者膝关节屈伸活动良好。

3 讨论

经典的胫骨髓内钉是从髌下韧带劈开入路或者髌旁入路，但是这种入路近端骨折复位困难，可能导致术后胫骨外翻[5]。髌下入路在置主钉时，膝关节体位要求极度屈曲，由于股四头肌的牵拉，胫骨近端骨折常难于维持复位。由于体位的限制，置钉时钉尾常顶着胫骨后缘皮质导致断端分离，有研究表明胫骨近端骨折采用经典的髌下入路，存在15%～40%的对位不良[3]。如果采用髌旁入路，置入主钉存在从内向外的趋势，加上胫前肌群的牵拉，容易导致胫骨外翻。髌上入路适合胫骨各段骨折尤其适用于胫骨上段骨折或髌骨下软组织损伤的患者[6]。髌上入路采用半屈曲位，术中更容易透视，而且该在体位下复位更简单[7]，置入主钉时更符合生理轴线，置钉更准确，因此髌上入路术中透视时间比髌下入路更短。

髓内钉置入术后膝关节疼痛时临床常见的问题，可能和髌前关节囊的损伤、Hoffa脂肪垫、钉子突出、皮神经损伤和髌韧带前方瘢痕有关系[8]。有学者报道[9]，胫骨髓内钉术后50%～70%的患者存在膝前疼痛，然而髓内钉取出后只有30%的患者缓解。髌上入路还可以避免隐神经损伤导致的关节周围麻木，完整保留膝韧带和脂肪垫，有效的降低术后膝关节疼痛的发生。髌上入路需要经关节，理论上可能导致关节软骨的损伤，引起膝关及疼痛，但目前为止还未见类似损伤的报道，与髌下入路相比，髌上入路更安全[10]。研究发现[11]，髓内钉扩髓或者置钉时对软骨产生的压力不会导致软骨细胞死亡，为了防止扩髓时器械损伤，本研究在采用套筒保护，防止髌骨关节软骨损伤导致术后膝关节疼痛。本研究患者术后膝关节前方无明显不适，膝关节功能活动良好。髌上入路也有局限性：（1）髌上入路的学习曲线更长，对于初学者可能存在膝关节软骨的损伤；（2）该技术经过节腔，增加膝关节感染的机会；（3）骨折愈合后取出内固定需要采取不同的入路[12]。

综上所述，半屈曲位髌上入路髓内钉治疗股骨干骨折易于维持复位，置钉准确，术后膝关及功能屈伸活动良好，膝关节疼痛程度低，是一种简单、有效可行的治疗胫骨干骨折的治疗方法，值得临床推广。