Toric设计角膜塑形镜矫正儿童近视伴角膜重度散光长期疗效观察

吴智敏 李旭东 陈易生 夏青

我国儿童近视发病率高且多伴有角膜散光。儿童近视伴角膜散光的矫正方法主要有佩戴框架眼镜和硬性角膜接触镜。夜戴型球面设计角膜塑形镜在控制儿童近视方面取得较好的疗效，但伴重度散光（＞2.0 D）的近视患儿不建议使用。而采用环曲面（Toric）设计角膜塑形镜能促进镜片的中心定位[1]。本研究分别采用Toric设计角膜塑形镜和普通框架眼镜对近视伴重度角膜散光的患儿进行矫正，随访观察18个月，比较两组患儿的临床疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年1月至2018年12月在安吉县中医医院眼科就诊的近视伴重度角膜散光的患儿56例110眼，其中男26例51眼,女30例59眼；年龄8～16（10.90±2.31）岁；近视度数-0.75～6.00 D，角膜散光-2.00～ -3.50 D（散瞳主觉验光）。纳入标准：（1）除屈光不正外，眼部及全身无其他疾病；（2）无角膜塑形镜配戴禁忌证；（3）理解角膜塑形镜矫治的局限性和潜在的问题，并有非常好的依从性和良好的卫生习惯。按照患儿及其监护人自愿原则将其分成Toric设计角膜塑形镜矫正的塑形镜组30例59眼和普通框架眼镜矫正的框架眼镜组26例51眼。两组患儿戴镜前年龄、裸眼视力、屈光度、角膜散光和眼轴比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会审查通过，所有患儿及其监护人均签署知情同意书。

1.2 镜片 塑形镜组采用韩国露晰得角膜塑形镜散光片，材料为Boston XO，透氧系数值为100×10-11（cm2×ml O2）/（s×ml×mmHg），直径10.4～11.0 mm，镜片中央区是球面设计，直径大小约6.2 mm。反转弧和定位弧采用Toric设计方法，Toric规格CP100-200。框架眼镜组采用框架眼镜，镜片采用上海康耐特非球面单焦点镜片。

1.3 方法

1.3.1 检查 快速散瞳验光和综合验光仪（日本Nidek公司）检查裸眼视力、最佳矫正视力和屈光度，瑞土LS900光学生物测量仪（晶星900）测量眼轴，角膜地形图（意大利OPTIKON）测量角膜曲率及角膜散光、轴向、散光度。

表1 两组患儿戴镜前基本情况比较

1.3.2 验配

1.3.2.1 塑形镜组验配 （1）确定散光度数，使用角膜地形图高度图测出高度差（Sag），Sag＞30 μmCP100，Sag＞60 μmCP200。（2）选择曲率：参考角膜地形图的角膜平坦K值及e值选择试戴，通常比常规设计塑形镜更平坦。（3）参考屈光度数选择降幅，镜片直径=角膜直径-1 mm。根据以上分析所得出的数据，选择标准片进行试戴。根据试戴的荧光图像评估试戴片的定位及活动度，调整试戴片至达到最佳配适，必要时利用标准片过夜试戴。开具塑形镜配镜处方，指导患儿配戴及保养镜片的方法，告知随访计划，1.5年左右更换镜片。

1.3.2.2 框架眼镜组验配 根据快速散瞳验光和综合验光仪结果予框架单焦眼镜试戴，试戴无不适予框架眼镜处方，屈光度数变化超过-0.50 D时及时更换镜片。

1.3.3 复查 塑形镜组戴镜后1 d、1周、1个月进行复查，以后每月随访至第6个月，之后每3个月随访。框架眼镜组每6个月复查一次。检查项目包括裸眼视力、最佳矫正视力、屈光度、角膜曲率。每6个月测量眼轴。塑形镜组增加裂隙灯显微镜检查结膜和角膜。角膜上皮点染情况，按Efron分级法记录，0级为无角膜点染；1级为浅表点状点染且数量少于10个；2级为轻度局部性或弥漫性点状点染；3级为中度点染，点染聚集成片状；4级为严重点染，全角膜弥漫性点染甚至上皮剥脱。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 框架眼镜组患儿戴镜前后疗效比较 框架眼镜组患儿戴镜后6、12、18个月（不停戴）裸眼视力、屈光度、角膜散光、眼轴与戴镜前比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 2。

表2 框架眼镜组患儿戴镜前后各项指标比较（n=51）

2.2 塑形镜组患儿戴镜前后疗效比较 塑形镜组患儿戴镜后 1 d、1周、1、3、6、12、18个月（不停戴）裸眼视力、屈光度、角膜散光与戴镜前比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），但戴镜前后眼轴比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05），见表 3。

2.3 两组患儿戴镜后6、12、18个月疗效比较 两组患儿戴镜后6、12、18个月裸眼视力、屈光度、角膜散光、眼轴比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。两组患儿戴镜后18个月屈光度分别增加（-0.54±0.29）、（-1.55±0.27）D，两组屈光度增加比较差异有意义（P＜0.05）。

2.4 塑形镜组患儿并发症发生情况 角膜塑形镜佩戴过程中，3周内主诉有重影、视力模糊3例，1个月后好转消失。发生角膜上皮点染33眼，其中戴镜第1天复查有27眼，角膜上皮点染Efron分级为1～2级；戴镜1周复查有6眼，角膜上皮点染Efron分级为1级。在随后的复诊中未发现角膜上皮点染发生。所有患儿在戴镜期间均未发生色素沉淀环、新生血管、角膜溃疡等严重并发症。

表3 塑形镜组患儿戴镜前后各项指标比较（n=59）

表4 两组患儿戴镜后6、12、18个月疗效比较

3 讨论

散光可促进儿童近视的进展，散光越高，近视进展越快[2]。散光患儿佩戴框架眼镜后，周边视网膜像存在畸变，成像质量差，且对比度下降[3]。使用球面设计角膜塑形镜往往较难获得良好稳定的中心定位，镜片偏位将引起角膜的不良变形和视力欠佳[1]。Toric镜片的特点在于根据角膜中周区的曲率差异，在角膜强弱主径线方向上将平行弧设计成与中周区角膜形态接近的2个弧度，增强镜片的附着张力，以提高镜片在角膜的中心定位能力，使角膜形态产生更科学合理的变化[4]。Toric设计的镜片可以有效改善高度角膜散光的配适，降低角膜散光及减少摘镜后出现的视觉不适症状的概率，提高视觉质量。

本研究显示Toric设计角膜塑形镜矫正了大部分角膜散光，镜片中心定位良好，裸眼视力提高理想，近视增长控制良好。塑形镜组和框架眼镜组患儿屈光度增加比较差异有统计学意义，证明了Toric设计角膜塑形镜控制近视的有效性。经过18个月的长观察时间，证明Toric设计角膜塑形镜的安全性和有效性。贾丁等[5]研究显示38例具有较高散光的儿童使用Toric设计角膜塑形镜后取得了良好的中心定位。常枫等[6]让伴有较高角膜散光的近视患儿分别配戴Toric设计角膜塑形镜和常规球面角膜塑形镜，发现Toric设计角膜塑形镜镜片的稳定性和降低角膜散光的能力均优于常规球面角膜塑形镜。Charm等[7]报道显示2例高度近视伴高度角膜散光患儿配戴Toric设计角膜塑形镜1年后，近视均得到了有效控制。

综上所述，采用Toric设计角膜塑形镜矫正儿童近视伴重度角膜散光，可以长期有效控制眼轴增长，优化视觉质量，是安全有效的。