尿激酶治疗动静脉内瘘急性血栓有效与无效的患者临床特征比较

2020-10-16高良云胡日红姚国明王利峰朱星瑜

浙江医学 2020年18期

高良云胡日红姚国明王利峰朱星瑜

动静脉内瘘是我国维持性血液透析患者（maintenance hemodialysis，MHD）最常用的血管通路，包括自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula，AVF）和移植物动静脉内瘘（arteriovenous graft，AVG），而血栓形成是导致其失功的主要原因。临床上干预动静脉内瘘急性血栓的措施多样，包括Fogarty导管取栓、手术切开取栓、尿激酶溶栓及内瘘重建等[1]。尿激酶治疗动静脉内瘘急性血栓具有易操作、费用低等优点，但现有的研究对其最终疗效的报道不一[2-3]。若不能及时、准确地评估动静脉内瘘的各种变化，盲目溶栓不仅无法确保动静脉内瘘再通，还会引起血管的二次损伤，诱发或者加重出血。为此，本研究回顾性分析采用超声引导下尿激酶治疗动静脉内瘘急性血栓患者的病历资料，比较治疗有效与无效患者的临床特征，探讨可能影响尿激酶溶栓效果的相关因素，以期为临床提高尿激酶溶栓的成功率提供参考，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象选取2017年1月至2019年12月杭州市中医院肾内科收治的，采用超声引导下尿激酶治疗动静脉内瘘急性血栓患者82例，其中AVF患者51例、AVG患者31例。纳入标准：（1）AVF均为头静脉（端）-桡动脉（侧）吻合，AVG均为移植物两端与肱动脉、贵要静脉侧侧吻合；（2）年龄 18～80 岁，性别不限；（3）动静脉内瘘听诊无杂音，触诊无震颤及吻合口附近可扪及硬结形成；（4）超声检查见血栓形成，血流信号消失；（5）均未服用抗凝药物；（6）住院及门诊资料完整、严格遵从医嘱，并签署尿激酶溶栓知情同意书。排除标准：（1）近半年内存在脑出血、消化道出血等其他出血病史；（2）近半年内有重大手术病史；（3）严重凝血功能障碍（PT＞25 s，或APTT＞75 s）；（4）目前存在出血倾向；（5）对尿激酶药物过敏。其中45例患者溶栓治疗有效，为有效组；37例患者溶栓治疗无效，为无效组。两组患者性别、年龄、透析龄、血管通路类型、栓塞原因比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经杭州市中医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法采用彩色多普勒超声检查溶栓治疗开始前动静脉内瘘情况，包括吻合口内径、吻合口流速、桡动脉内径、头静脉内径、血栓长度等；并对动静脉内瘘查体，包括是否有瘤样扩张、是否有吻合口搏动、血管外观（局部硬块、塌陷、条索状）。待超声检查明确血栓长度及血栓两端位置后，在超声引导下将5号半头皮针分别距血栓两端2 cm处进行穿刺，针尖直接穿入血栓两端起始部位；血栓两端尿激酶（南京南大药业）泵速均为10万U/h，治疗时间为3 h，尿激酶总量60万U；治疗结束后重新进行动静脉内瘘查体及超声检查，明确是否再通。

1.3 溶栓疗效评估（1）有效：内瘘听诊可闻及杂音，触诊可触及震颤，彩色多普勒超声检查见内瘘血管血流信号连续充盈，且溶栓后3 d内使用内瘘透析，血流≥180 ml/min。（2）无效：内瘘未闻及杂音，触诊未触及震颤，彩色多普勒超声检查未见内瘘血管血流信号、瘘口血栓仍存在；或彩色多普勒超声检查见内瘘血管血流信号，且溶栓后3 d内使用内瘘透析，血流＜180 ml/min。

1.4 观察指标观察并比较：（1）有效组患者与无效组患者血栓栓塞时间及溶栓治疗并发症（出血、血肿）发生率；（2）AVF患者中，有效组与无效组溶栓治疗前动静脉内瘘基本情况；（3）AVG患者中，有效组与无效组溶栓治疗前动静脉内瘘基本情况。

1.5 统计学处理采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血栓栓塞时间及溶栓并发症发生率比较见表2。

表1 两组患者性别、年龄、透析龄、血管通路类型、栓塞原因比较

表2 两组患者血栓栓塞时间及溶栓治疗并发症发生率比较

由表2可见，与无效组比较，有效组患者血栓栓塞时间较短，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者出血、血肿等溶栓治疗并发症发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 AVF患者有效组与无效组溶栓治疗前动静脉内瘘基本情况比较见表3。

由表3可见，在AVF患者中，与无效组比较，有效组患者吻合口内径、桡动脉内径、头静脉内径较长，吻合口流速更快、血栓长度较短，瘤样扩张发生率较低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者吻合口搏动情况、血管外观比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 AVG患者有效组与无效组溶栓治疗前动静脉内瘘基本情况比较见表4。

由表4可见，在AVG患者中，与无效组比较，有效组患者动脉吻合口内径较大、血流速较快，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者静脉吻合口内径、血流速和动脉吻合口搏动情况比较均无统计学差异（均P＞0.05）。

3 讨论

动静脉内瘘具有反复应用、感染率低以及血流量充足的特点，是临床应用最广的永久性血管通路，内瘘的通畅是血液透析患者能够顺利透析的必要条件[4]。透析过程中内瘘的反复穿刺、低血压、高凝状态、不当的压迫止血及血管条件差均有可能引发血栓栓塞[5]。目前尿激酶在动静脉内瘘血栓栓塞治疗中有较好的疗效，其作用于纤溶酶原，使纤溶酶原转化为纤溶酶，能有效溶解微小血栓，对全身纤溶无明显影响。但因内瘘失功时不同的临床表现，在治疗及预后方面也存在较大的差异，因此治疗前寻找可靠的评价指标显得尤为重要。

本研究结果显示尿激酶治疗AVF、AVG急性血栓的有效率分别为 50.98%（26/51）、61.29%（19/31），与文献中报道的75%～90%有较大差异[6-8]，这种差异可能与不同研究中患者入组时血栓栓塞时间、尿激酶用法不同等因素有关。在内瘘血栓形成之后，治疗的时间窗尤为重要，但目前国内外尚无统一标准。多数研究认为，形成6 h内的动静脉内瘘急性血栓溶栓成功率最高，超过24 h后溶栓难度较大[9-10]。与上述结果相对应，本研究中有效组的血栓栓塞时间较无效组短，同样提示血栓栓塞时间越久，溶栓治疗有效率越低。在溶栓治疗并发症比较上，两组患者出血、血肿等并发症发生率均无统计学差异。一般认为，尿激酶的血浆半衰期≤20 min，24 h后体内作用基本消失，其对全身纤溶系统无明显影响，单次剂量不超过60万U是安全的[11]。

既往少有研究报道动静脉内瘘流出道、流入道内径与尿激酶溶栓成功率之间的关系。本研究比较AVF患者中两组患者治疗前内瘘彩色多普勒超声资料，发现在AVF患者中，与无效组比较，有效组患者吻合口内径、桡动脉内径、头静脉内径较长，吻合口流速更快，瘤样扩张发生率较低，这可能与溶栓区域尿激酶与血栓接触面积有关。既往也有研究报道，增加溶栓区域尿激酶与血栓接触面积，能最大化的提高溶栓的成功率[12]。本研究结果也表明，AVF急性血栓长度越短，其溶栓效果越好，与既往研究结果相符[8]。血栓多数从吻合口开始形成，随着时间进展逐渐沿着头静脉向近心方向发展。动静脉内瘘因为血流速较快，早期形成的为白色血栓，主要由纤维蛋白和血小板构成，而随着时间进展，白色血栓下游逐渐出现红色血栓，主要由纤维蛋白原和红细胞构成，因此，过晚接受溶栓治疗将影响溶栓效果。本研究中AVF患者中有效组瘤样扩张比例要低于无效组，提示AVF伴有瘤样扩张的改变可能降低尿激酶溶栓的成功率。对于AVF血栓形成伴有血管瘤样扩张的患者，多提示存在血管的狭窄性病变[13]。若不能通过手术解决其狭窄问题，尿激酶溶栓治疗后3 d内再次发生血栓栓塞概率较高。另外，内瘘流入道的血流情况对尿激酶的溶栓治疗至关重要，无论AVF还是AVG动脉吻合口内径、血流速越大，对内瘘再通的帮助越大，这可能与动脉血流能引导尿激酶对血栓的冲刷、溶解的微小血栓能及时被动脉血流冲散有关。若动静脉内瘘流入道的血流较弱，即使部分血栓被尿激酶溶开，也容易在短期内再次出现血栓形成。