有利于公益的三级公立医院绩效管理指标系统探索

李 冰

（山西省人民医院，山西太原 030012）

三级公立医院绩效指标系统一直为三级公立医院绩效管理者所关注。目前三级公立医院现行的绩效指标系统大多是以财务指标为主，其中收入核算指标是绩效管理的主要内容。这样的绩效管理激励了医院以创收盈利为目的，导致社会上对公立医院的评价较负面，老百姓对医院存在抵触心理，发生了一些伤医事件。从2011 年国家就提出要构建公益性医院。经过近10 年的医改，由于政府财政投入不足，而公立医院规模越来越大，设施越来越先进，最后患者越来越不满意，社会对医院评价越来越低，导致一个恶性循环。而三级公立医院承担了政府部分社会公共服务职能，但医院要高质量发展、医务人员待遇要提高、包含医患关系和谐等矛盾的产生，提出三级公立医院绩效考核指标系统是医疗机构高质量发展的一个重要保障，考核引导公立医院必须以公益性为中心，患者安全为目标，增强运营管理、充分调动职工工作积极性，促进医院高质量发展。

本研究建立在山西某三级公立医院在落实国务院三级公立医院绩效考核指标的设计作的科学系统的进一步分析，为绩效考核从业者的实践提供借鉴，为更好地体现三级公立医院公益性构建一个新思路。

一、当前三级公立医院绩效考核指标系统存在的问题

（一）医院绩效考核重点不同

随着社会经济及医疗技术的进步，三级公立医院的资源配置不合理、运营效率不理想，这使得尤其是区域化三级公立医院之间的竞争日趋剧烈，大型综合性三甲医院，往往集中在大城市，北京市更是多达十几所，存在一定的攀比，存在着不良竞争，有高薪抢人才现象。医院的领导总是将注意力放在如何提升医院效益、医院规模和医疗数量上，而对医疗质量和从业者的获得感、幸福感以及患者的就医感受、医院公益性比较忽视。

医院绩效管理缺乏使命、核心价值观的战略指引，绩效考核的目的不能充分体现，表现在评价绩效时领导担心引发矛盾，造成员工的不团结或表现在绩效评价结果与相关政策相悖，导致绩效管理流于形式，考核结果无效。

（二）医院精细化管理程度偏低

精细化管理是一种理念，一种文化，是通过系统化的规则，运用程序、标准、数据和信息手段，获得高效率、高效益以及高竞争力。对医疗技术升级发展以及医院各项要求变得越来越高，在体现公益性上也明确有了要求。然而，医院现有的管理水平根本不能通过科学合理的有效使用卫生资源，管理缺乏系统性和规范性，管理人员素质欠佳、良莠不齐比较普遍，从业人员从专业理论水平、认识能力、创新能力、应用能力都需要他们去思考顶层设计，优化流程、总结经验来提质增效。医院从业人员长期以来缺乏系统性、规范性的培训，在管理上过分注重医疗技术的提高，忽视内涵建设，医院的精细化管理应该落实到医院的方方面面，从目前的就诊流程、采购、检查、化验到后勤服务等等都存在着不同程度的问题，影响着管理效果，更加反映不出公立医院的公益性，亟待建立切实可行的工作规范和督查机制，建立健全医院内部绩效管理制度。

（三）医院信息化管理参差不齐

由于医院信息化要求越来越高，信息系统的使用效率越来越受到政策制订者和医院管理者的重视。提高国家推进医院信息化建设的科学性及准确性，为医院发展目标提供客观的数据。但是信息化建设要受到信息技术程度、资金投入大小等因素的影响，因此全国范围的各个医院之间存在明显差异。目前三级公立医院信息化建设无统一的样本，政府要求的信息化建设规范近期内较难反映出来。

医院信息化缺少统一规划，相互独立，各个系统均为信息孤岛，利用数据全面综合分析率低，数据浮于浅表，不能进行内部纵向横向分析以及行业间对比，管理层对于医院分析认识不足。因此医院迫切需要构建统一的、能够有效追踪伴随人、财、物的绩效信息平台，才能从全局的角度进行科学配置、优化资源、调高分析能力和管理水平。

二、绩效考核指标系统的设置

（一）设置原则

根据国务院2019 年《意见》中三级公立医院绩效考核指标系统的四个方面，以综合绩效管理为主，突出医院公益性，强调医护人员个人收入不允许与医院业务收入直接挂钩，按照“简单、持续、有效”六字原则，充分体现三级公立医院公益性，为医院的战略目标服务，重要的是要建立一种良好的、充满活力的激励评价机制和战略管理机制。

绩效考核设置应该目标明确、信息准确、细化执行、监控严格，使得绩效管理科学化、程序化、标准化、有效化。制定绩效指标标准时越简单越好，要能够持续有效激励。指标重点突出，根据医院战略进行权重设置，每月一考核，绩效工资每月一兑现。如果设计的一些绩效指标做不到每月考核，那就应该放在季度或年度考核当中，例如科研教学指标往往放在年度考核中。

（二）设置思路

科学合理设计考核指标是医院实现愿景期望的一个必要手段，要充分考虑医院发展水平，稳步推进绩效考核，可以在不改变医院原来整体绩效考核框架的前提下，运用先进的管理经验、进行财务分析将新指标系统进行融合，有利于医院在公益性基础上同时有利于医院的进一步发展。

从三级公立医院要减少普通门诊来看，门诊收入应该减少而住院收入应该增加，在绩效考核中属于监测比较指标。要进一步减少三级公立医院的挂号人次，增加住院人数来体现三级公立医院的收治病人的能力，体现医院的水平及公益性。同时要重视人均费用指标，门诊和住院的次均费用增幅应该是逐渐降低的。现有医疗服务价格依然太低，有些不能直接反映医务人员价值，医疗服务收入占比逐步提高，在保证公益性的基础上充分调动人员积极性，对于医院重点科室提供的疑难杂症治疗业务和通过医疗服务改善患者就诊体验的科室，加大绩效激励力度。

总体来说，医院绩效考核本质上是对医院战略目标的分解、细化、落实的过程，要保证医院的战略能够在各个环节、各个方面有效贯彻并发挥作用，如图1 所示。

图1

绩效考核由医院战略规划、运营目标为主，运营目标是医院战略规划的具体落实，各个职能科室是为完成医院分解下来的指标的责任主体，各个责任主体根据部门职责制定绩效考核目标及衡量标准，在考核实施中进行记录评价，同时不定期地进行沟通反馈，对发现的问题提出改进建议。绩效标准制定过程需要部门负责人与被管理者充分沟通后共同确定，标准一旦确定，在没有发生重大变化时要保持其稳定性，不能由于个人喜好随意调整，否则会降低绩效考核的权威性。

（三）绩效考核评估方法

围绕医院战略目标采用了平衡计分法、关键业绩指标法、360 度反馈评价法、工作量点值法。平衡记分卡（BSC）主要体现为财务，外部和内部要求，结果和过程的关系、培训。存在的问题，针对机关后勤科室比较适用，对于临床医技科室业绩表现不突出。关键业绩指标法（KPI）：将管理工作的主要精力要放在关键的指标和过程上，关键指标主要来源于医院的战略目标，一般是医院考核的主要内容，是考核的核心。360 度反馈评价法是最常见和最传统的评价方法，能够多角度全视角地进行反馈，这种方法主要用于科室满意度考核。工作量点值法采取项目点值结合疾病CMI 系数，参考流行的RBRVS方法，制定出适合自己的工作量点值。

几种评估方法结合使用，取其精华、弃其糟粕，根据医院战略目标来更好地发挥出评估效用。

（四）绩效指标系统框架

绩效指标系统是医院绩效管理成功的一项重要基础，关系到医院的各个方面，首先需要院领导的参与，其次在制定指标系统时需要职能部门的积极参与，另外要在分管院领导的支持下进一步协调、开展工作。绩效考核指标体系主要由三个层次构成，医院绩效指标、科室绩效指标、个人绩效指标。医院的绩效指标主要指卫健委下达的关键业绩指标，往往包含有医院运营、医疗技术、医疗安全、医院文化等全面指标，主要用于年度考核。我们主要做的是科室和个人的绩效指标，尤其科室指标是完成医院绩效目标的有力抓手，个人绩效指标是由科室指标分解而来。这里主要指的是科室绩效指标体系。

科室绩效指标体系考核周期分为年度、月度考核。

1.月度考核：主要由平衡计分法进行分为四个维度，其中以落实国务院三级公立医院考核55 个指标为主，医院绩效考核指标要将这些考核指标能分解的分解到相应的部门，如节能降耗率、微创手术占比、四级手术占比等等，一些宏观的针对医院总体评价的不做分解，如儿科、麻醉医师占比等等。制定指标时要把公立医院公益性放在首位，提高运营效率，优化服务流程，改进医疗技术及质量。当前的指标系统与改革后的指标系统对比见（见表1）可以看出改革后的指标系统从财务考核的权重转移到更重视医疗质量和效率指标上，考核重点到了减轻患者负担，从而体现医院公益性。如降低平均住院日本身就是降低患者住院时间，减轻患者负担，增加的考核指标如三四级手术、微创手术占比进一步体现出三级公立医院的诊疗水平。

表1 临床科室考核指标变动表

职能后勤（处）室的考核变动以成本变动率和节能降耗率为主，其他的与往年基本相同。

表2

2.年度考核：主要分为三部分：日常绩效考评、年终述职述廉、科研教学考核。总分1 000 分，其中800 分为12 个月的绩效考评得分的平均值乘以80%，由绩效管理科汇总提供；200 分为年底述职述廉现场打分，由人事处提供；科研教学考核全院各处（科）室全年科研、论文、继续教育、规培生管理完成情况，完成目标的不扣分，未完成的按照各处（科）室的具体目标扣分，由科教处提供。

三、应用研究

（一）医院绩效考核重点突出，重视公立医院的公益性，提高患者就医感受

在绩效管理体系设计中，绩效考核目标明确、尽量采用可量化绩效指标、考核过程与考核结果相结合、绩效指标与医院目标相结合，切合实际工作、指标权重的确定客观性强，绩效考核结果科学、准确，考核的信度较高，员工认可度高，在2019 年国家三级公立医院绩效考核中员工满意度调查91.06%，在本地区名列榜首。

随着医保的提标扩面，DRG 付费制度改革，三级公立医院管理已经从规模扩张的粗放式走向了追求质量和效率的精细之路。“提质增效”势在必行，根据医院纵向架构分为四级，科室分类分为八类，具体细化到科室绩效，科室再进一步细化分配到个人。收入以医疗有效收入为主，药品、耗材医技检验检查等收入不做为考核指标内容，进行院科两次分配，提升人、财、物的使用效率，为医疗服务质量和效率提供坚实的基础，以有限资源获取更多的优质医疗服务。

医院绩效在工资总额制度下的“工作量点值法”完全避开了原有医生薪酬分配与医院经济收入挂钩的绩效考核分配模式，有利于遏制公立医院“创收”冲动。工作量考核更合理衡量医疗项目本身价值，不再依附收费项目价格来计算薪酬，实现“按价取酬”向“按量取酬”转变，有利于医务人员按照医学目的提供医疗服务，促进“三合理”，实现公立医院“管理导向的公益性、行医行为的规范性、服务提供的积极性”。

重视公立医院的公益性考核，考核指标权重从效益考核转变为控制成本、降低患者平均住院日及次均费用上，每个老百姓钱花的少了，但由于数量上的增加使得医院总体收入还在上涨，这样提高了患者就医感受，同时医务人员的收入增加，达到了“双赢”。患者平均费用如图2、图3 所示，医务人均绩效收入如图4 所示。

（二）优化收入结构，提高运营效率，加强了医院的精细化管理

实施精细化管理可以进一步落实医院的经济管理目标，细化医院成本费用管理，实现责权利的考核，三级公立医院是医疗服务的主要承担者，既要配备完善的诊疗科目，也要配备足够的专业医师，更承担着对口支援、服务基层的公益性任务，还要为对口支援医院、基层医院培养优秀人才。在科研教学方面，主要考核了科研立项和住院规范化培训，引导三级公立医院的医师从专业角度出发，推进医疗技术的发展。医院要大力引进稀缺人才和优秀人才，并给予丰厚的薪酬和优秀的成长环境。提高科主任管理能力，尤其在业务技术管理、经济运营管理能力等方面，提升科室内部绩效管理，从而推动公立医院诊疗水平的逐步提升，促进医院可持续发展。

图2

图3

图4

医院要重视内部精细化管理，重视内涵建设可以减少医疗卫生资源的浪费，提高医疗服务效率从而推进医院的可持续发展。医院绩效的精细化管理本质上就是对医院战略发展任务的分解、细化和落实的过程，要保证在各个环节有效贯彻发挥作用。建立绩效精细化管理体系可从岗位设置、制度、流程、方案以及管理工具上进行设计，遵循的是PDCA原则（见图5）。

图5

（三）信息化为载体提升医院绩效化管理水平

某三级公立医院自主研发绩效考核管理系统，绩效考核管理平台采用B/S 模式先进的、流行的三层技术系统架构，基于医院绩效分配管理制度，完全自主定制化开发的一套绩效管理系统，实现与医院现有信息化系统无缝对接，实现医院到科室、科室到职工的两级绩效分配模式。根据医院专业特点，发挥大数据优势，对考核数据充分分析应用，提高医院管理的科学水平。实现业务系统间互联互通，考核数据实时获取，实现考核高效、数据客观公正；实现奖励性指标与负性指标综合考核；实现安全精细管控；绩效考核到个人，实现量化并可追溯绩效管理。医院绩效管理信息系统是一个全面实时的数据采集系统，可以从临床数据库实时抓取，且不存在多子系统产生的数据重叠、数据差异、数据缺失等问题，数据共享程度高，工作量小，时间跨度小，绩效考核分配的细化指标统计较准确，以及检索方便、数据更新及时、信息传递速度快等优点。

（四）实施后改善了医院内部管理

医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，促进收入分配更科学、更公平，实现效率提高和质量提升。

1.进一步实现医院的经营管理目标，细化了医院成本管理，促进了医院人力、物资、信息、技术等资源全方位的优化组合，科学整合、高效利用了医疗卫生资源

表3

2.进一步落实国务院三级公立医院绩效考核指标，社会效益指标凸显

表4

3.医疗技术、医疗数量和质量均有提高

表5

四、结论

（一）三级公立医院绩效考核工作是一项长期、复杂的任务，所涉及的指标具有一个动态的发展过程，因此应把重点放在如何降低主观因素，做到客观、公平地评价

结合三级公立医院绩效考核的有关理论和与指标系统的有关内容，在国内其他三级公立医院指标系统研究的基础上，采用一定的考核办法，建立有利于三级公立医院公益性的绩效考核指标系统，研究其评价方法，并对其发展水平进行综合评价，为三级公立医院公益性的发展提供一些借鉴。

（二）通过绩效管理信息系统，医院管理者可以全面掌握医院的运行情况

医院绩效管理信息系统是一个全面实时的数据采集系统，可以从临床数据库实时抓取，且不存在多子系统产生的数据重叠、数据差异、数据缺失等问题，数据共享程度高，工作量小，时间跨度小，绩效考核分配的细化指标统计较准确，以及检索方便、数据更新及时、信息传递速度快等优点。大多数医院信息化系统仅停留在医院绩效考核上，还没有直接运用在绩效分配中，绩效考核结果与员工薪酬挂钩的准确性、实时性较差。某三级甲等医院采取的是结合平衡计分法、关键业绩指标法、收支结余法等，取其优点，从根本上解决了原有的不足点，易于操作，且能全员参与，目前可以达到激励科室管理者与医院战略保持一致，全员参与，形成上下联动，全面协调发展格局，实现学科建设、医疗质量、工作效率、教学科研等统筹发展。

（三）绩效管理是一个长期动态的管理，随着医院的发展目标不断进行调整，要重视精细化管理

保证在选取绩效考核指标时，根据医院的内部分配实际状况，严禁把药品、耗材等收入指标与医务人员个人收入直接挂钩，将上述国家要求指标纳入考核要求。

医院的绩效考核涉及到许多的数据采集，除以财务为核心的运营管理软件中获取数据外，还需要从HIS、LIS 等一系列医院使用的数据库中进行采集，这关键在于数据要真实发生、并及时传达、结果才能准确测算。绩效考核部门要严格把关、认真审核数据质量，重视技术的集成和信息系统的应用。绩效考核指标系统才能更加完善，变为实现医疗改革的有力推手。因此如何体现医院的公益性，还要不断探索。