综合性干预管理措施对胎膜早破分娩新生儿结局的临床观察

勾卓君，杜 丽

胎膜早破(premature rupture of membranes, PROM)是围生期常见并发症，指少于37孕周的产妇临产前胎膜自然破裂。目前PROM发病机制尚不清楚，可能与产妇应激反应、日常饮食、宫颈功能不全、细胞凋亡等引起胎膜结构、弹力改变有关[1]。PROM发生时胎儿未足月，脏器等发育不成熟，且PROM破坏产妇机体防御屏障，导致病原菌、外源物入侵羊膜腔，易引起胎儿感染、胎盘早剥、胎儿窘迫等并发症的发生，严重者甚至发生呼吸窘迫综合征，威胁产妇及胎儿生命安全[2]。临床研究指出[3]，阴道菌群失衡是导致PROM产妇或新生儿发生感染的高危因素。产妇分娩过程中多伴随诸多负面情绪，PROM产妇对此病认知度低，因担忧胎儿而加剧了恐惧、焦虑等负性心理，不利于分娩及预后[4]。因此，重视PROM产妇，对产妇进行生理、心理、饮食等各方面早期指导，严密监测胎儿和产妇病情进展，给予产妇专业、科学的综合性干预，对预后具有积极意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会审核批准，选取绵阳市中心医院2018年1月至2019年1月收治的128例胎膜早破分娩产妇，随机分为对照组、观察组各64例。诊断标准：参照《胎膜早破的诊断与处理指南(2015)》中关于PROM的标准：阴道有突发性液体外流，可能伴有胎脂、胎粪；阴道液pH值≥6.5；阴道液涂片染色后可见脂肪细胞、鳞状细胞、羊齿状结晶；B超检查提示羊分布异常且羊水量减少[5]。纳入标准：(1)单胎妊娠；(2)年龄22～35岁；(3)孕周≥28周；(4)确诊PROM。排除标准：(1)对本研究中使用药物过敏产妇；(2)近2周内使用抗菌药物治疗者；(3)合并严重肝、肾功能障碍；(4)合并严重免疫系统、血液系统疾病和恶性肿瘤；(5)合并妊娠期高血压、糖尿病；(6)生殖道感染者。对照组年龄23～35岁，平均年龄(30.25±4.18)岁；孕周28～36周，平均(31.09±3.84)周；64例产妇中初产妇41例，经产妇23例。观察组年龄24～35岁，平均(30.44±4.09)岁；孕周28～36周，平均(31.19±3.90)周；64例产妇中初产妇39例，经产妇25例。2组产妇住院时间1周左右，一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。所有产妇均签署知情同意书。

1.2 方法 对照组产妇采取常规干预措施：(1)健康宣教：对PROM产妇及其家属开展健康宣教，详细告知产妇及其家属PROM相关知识，发生PROM后日常注意事项，胎儿的基本情况，保胎治疗的优势，并耐心解答患者及其家属疑问，缓解产妇及其家属因对PROM认知低而产生的焦虑、忧郁等情绪；(2)体位指导：告知产妇需绝对的卧床休养，卧床时保持左侧卧位或者平卧位，指导家属定期给产妇翻身，以免产妇保持同一个姿势过久而疲劳。尽可能抬高臀部，有助于增加胎盘血液灌注，降低宫内压，减少自发性宫缩和羊水流出，避免脐带脱垂；(3)饮食护理：嘱咐产妇饮食宜高蛋白、高热量、易消化、富含维生素和膳食纤维，保证每日饮水量不低于2 000 ml，避免因长期卧床休养而发生便秘；(4)按摩指导：指导PROM产妇家属为产妇每日定期按摩双下肢，避免发生下肢静脉血栓；(5)常规监测胎心、胎动及感染等情况。

观察组产妇在对照组基础上予以综合性干预管理：(1)心理护理：PROM产妇因担心早产、感染、胎儿健康，加上分娩作为应激源刺激产妇产生应激心理反应，常伴随焦虑、忧郁、恐惧等负性心理，易诱发宫缩。责任护理人员应以细心温柔的态度积极与产妇沟通，通过语言暗示、安慰或给产妇列举其他PROM产妇安全分娩的例子等方法，消除产妇思想负担，缓解其不良情绪。同时PROM产妇睡眠质量普遍不好，应给产妇创造安静、舒适的睡眠环境，好的睡眠同样能缓解其负性心理；(2)监测胎心：每日定时听并记录胎心4次，当胎心率低于120次/min或高于160次/min，应立刻分析原因，并尝试让产妇更换体位为左侧卧位，翻身过程中轻柔缓慢，防止因改变体位引起腹压上升而流出更多羊水，若胎心持续异常无法恢复，应该及时报告主治医师处理；(3)监测羊水：正常羊水应呈乳白色或淡青色，密切观察产妇阴道排出羊水量、羊水颜色、性状、气味，若羊水为黄色或绿色，则表明有胎粪随羊水排出，应立刻报告主治医生处理；(4)监测胎动：胎儿以每12 h胎动30次以上为正常表现，若每12 h胎动次数低于10次，则表明胎儿缺氧，应尽快检查原因并采取处理措施；(5)监测感染：感染是PROM产妇常见的并发症，因此应每日擦洗PROM产妇会阴2次，放置经消毒处理的会阴垫，尽量减少不必要的阴道检查。随时观察羊水情况，每4 h量体温，每日检查血常规，监测白细胞指数变化情况，若发现有感染发生，须立即通知主治医生终止妊娠；(6)给药护理[6]：①多数产妇发生PROM的24 h内会出现宫缩现象，易导致早产，针对孕周低于34周的产妇，胎儿体质量过低，此时分娩生存率较低，因此需使用硫酸镁等宫缩抑制剂延长孕周，采用微量泵以1.5 g/L的浓度，1 g/h的速度，15～20 g/d的用量泵入；②产妇发生PROM的12 h后应给予青霉素类或者头孢类的抗生素预防感染发生；③对于能延长孕周且没有终止妊娠指征的PROM产妇，肌肉注射地塞米松以促进胎儿胎肺发育。(7)抢救准备：密切关注产妇病情变化，一旦发现保胎治疗方案失败，应做好新生儿窒息准备，并随时进行心肺复苏工作。尤其针对产前24 h内使用过宫缩抑制剂的产妇，需做好产后出血防治工作。2组产妇均干预直至出院。

1.3 评价指标 心理状况参照抑郁自量表(SDS)和焦虑自量表(SAS)评分标准，于干预前和出院前1 d评价2组产妇心理状况。评分越高，心理状况越差。新生儿Apgar评分情况：随访直至产妇分娩，参照Apgar评分标准标价新生儿娩出后1 min、5 min、10 min身体状况，内容分为皮肤、心搏速率、呼吸、肌张力和运动、反射。满分10分，评分越高身体状况越好。新生儿感染情况：统计新生儿感染情况。新生儿感染发生率=感染发生例数/总例数×100%。阴道菌群：于干预前和出院前一天收集所有产妇阴道分泌物，加无菌稀释液，稀释至10-9，接种于培养基，后进行乳酸杆菌、白色假丝酵母菌、大肠杆菌的培养，并记录菌落数。并发症情况：统计产后新生儿并发症发生情况。并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。产妇生活质量情况：于所有产妇出院前，参照Kolcaba舒适状况量表评估产妇生活质量情况。包括社会、心理、环境、生理，每方面100分，分数越低舒适度越低。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件统计分析，计量资料以均值±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心理状况比较 干预前2组SAS、SDS评分比较无明显差异(P>0.05)，干预后观察组SAS、SDS评分显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 干预前后2组SAS、SDS评分比较(分，x±s)

2.2 新生儿Apgar评分情况比较 观察组新生儿娩出后1 min、5 min、10 min的Apgar评分均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 新生儿Apgar评分情况比较(分，x±s)

2.3 新生儿感染情况比较 对照组新生儿感染发生率(26.6%)显著高于观察组(10.9%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 新生儿感染情况比较[例(%)]

2.4 阴道菌群比较 干预前2组乳酸杆菌、白色假丝酵母菌、阴沟肠杆菌菌落数比较无明显差异(P>0.05)；干预后观察组乳酸杆菌菌落数明显高于对照组(P<0.05)，白色假丝酵母菌、阴沟肠杆菌菌落数明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

2.5 新生儿并发症比较 对照组新生儿并发症发生率(15.6%)显著高于观察组(4.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.6 生活质量比较 对照组在社会、环境、生理、心理方面评分均显著低于观察组(P<0.05)。见表6。

表4 干预前后2组阴道菌群比较(CFU/g，x±s)

表5 2组新生儿并发症比较[例(%)]

表6 2组生活质量比较(分，x±s)

3 讨论

PROM是妊娠晚期较严重并发症，发生率可达10%～15%，发生后无法逆转[7]。胎膜早破发生原因较多，如宫腔压力异常升高、宫颈功能异常、胎膜发育不全等均可能导致PROM。研究发现，1/3的早产与产妇未足月PROM有关[8]。另外发生PROM后，宫腔失去胎膜保护，病原菌会顺着生殖道进入子宫腔，易引发宫内感染。有学者认为，PROM会引起较多近期并发症如炎症反应综合征，还会累及胎儿多系统，甚至使胎儿脑白质发生病变，造成脑瘫的发生[9]。有证据表明，PROM产妇孕周与新生儿发生感染的几率呈负相关，PROM病程与新生儿发生感染的几率呈正相关[10]。对PROM产妇和胎儿的安全来说，及早终止妊娠是控制PROM产妇和新生儿感染的关键，但对于妊娠结局而言，提高新生儿存活率，确保产妇安全是主要目的。因此产妇发生PROM后，需根据临床实际，根据产妇及新生儿情况采取合理措施，尽量延长孕周，改善妊娠结局，确保围产期安全，尤其需控制感染风险[11]。

3.1 综合性干预管理措施的影响 传统的干预措施主要以疾病为中心，只注重PROM产妇疾病进展状况。但随着社会发展，医疗服务水平提高，患者健康意识也有所提升，传统措施无法满足PROM产妇的需求。且产妇是较特殊的群体，保证产妇在围产期得到全面的、高质量的服务对产妇及新生儿健康都极具意义。综合干预管理措施打破传统办法，提倡以人为本，从PROM产妇的实际情况出发，给予专业、科学、针对性的管理措施，以降低PROM产妇及新生儿围产期并发症发生率[12]。本研究针对PROM产妇，责任护理人员积极耐心与产妇沟通，通过交流了解产妇内心的不安、诉求，并通过专业的心理辅导办法缓解产妇负性心理，有利于产妇积极配合治疗，改善预后。由结果可看出，干预后观察组产妇SAS、SDS评分明显降低，表明其他焦虑、忧郁等负面情绪缓解较好。针对可能发生感染的情况，开展每4 h量体温，每日检查血常规等措施，确保一旦有感染趋势，立即终止妊娠。结果可见，观察组感染发生率及产后并发症发生率均显著低于对照组。证明综合性干预管理措施用于PROM产妇，能有效降低感染和其他并发症发生率。相关文献报道，针对PROM产妇，加强用药护理以及对母儿的监测能有效保证母婴安全。本研究干预过程中针对PROM产妇，严密监测胎儿胎心、胎动、羊水异常状况，一旦发生异常，立即给予处理，避免PROM产妇发生异常时未及时发现而延误治疗时机。从新生儿出生后Apgar评分情况可看出，观察组新生儿出生后1 min、5 min、10 min的皮肤颜色、心搏、呼吸、肌张力、反射等状况良好，提示综合性干预管理能有效改善预后。且本研究采用Kolcaba舒适状况量表评估产妇生活质量水平，结果显示观察组评分较高，表明综合性干预管理不仅能改善PROM产妇和新生儿疾病方面预后，同时也能提高其生活质量水平。

3.2 阴道微环境 阴道是开放性腔道，正常情况下以乳酸杆菌为主组成动态平衡的微生态系统。乳酸杆菌通过替代或竞争排斥等机制组织病原菌年粘附于阴道上皮，对维持阴道正常菌群有重要作用[13]。相关报道指出，健康产妇雌激素与孕激素会联合作用于阴道上皮，降低阴道pH值，抑制病原菌的生长[14]。但产妇发生PROM后，打破阴道微环境稳定状态，使菌群失调而易诱发感染等并发症。白色假丝酵母菌是阴道中真菌，大肠杆菌是阴道常见致病菌，两者正常阴道微生态环境中数量较少，当机体免疫功能下降或菌群失调时均会大量繁殖并侵入细胞诱发疾病。本研究中PROM产妇干预前，2组阴道菌群中乳酸杆菌、白色假丝酵母菌、大肠杆菌菌落数比较差异不大，干预后，观察组乳酸杆菌菌落升高，白色假丝酵母菌、大肠杆菌菌落数降低等病原菌菌落数降低明显，由此可知，对PROM产妇实施综合性干预管理措施，定期清洁其会阴部，有利于PROM产妇阴道微生态环境稳定。