产褥期绒毛膜癌1例经验总结

于书君， 牟 丽， 张富艳

妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease，GTD)是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。绒毛膜癌(绒癌)是其中最为凶险的一类，且多发于终止妊娠或流产1年后。笔者科室于2019年4月26日收治1例33+4周妊娠、因子宫肌瘤变性破裂导致胎盘早剥行剖宫产的患者，产褥期确诊为绒癌。现结合患者的病情分析如下。

1 病例介绍

患者38岁，因“停经33+4周，突发腹痛0.5 h”于2019年4月26日入院。本次妊娠系体外受精-胚胎移植(invitrofertilizatim and embryo transfer, IVF-ET)受孕，移入冻胚2枚。末次月经：2018-09-05，预产期：2019-06-12。停经40+d彩超提示早孕(双绒毛膜双羊膜囊)，停经60+d彩超提示早孕(双胎，一胎停止发育)。孕期外院定期产检，孕早期因“先兆流产”应用“黄体酮”等治疗。入院前0.5 h无明显诱因出现剧烈腹痛，不可耐受，无阴道流血、流液，饮食睡眠可，大小便正常，孕期体质量增加15 kg。既往体健，无疾病史及手术史。24岁于早孕期行人工流产2次，29岁以后行试管婴儿4次均失败。入院查体：T：36.7 ℃，P：86 min-1，R：18 min-1，Bp：120/80 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，身高160 cm，体质量82.5 kg。痛苦貌。腹部外形纵椭圆，宫高31 cm，腹围102 cm，子宫硬如板状，压痛，胎心80～90 min-1。辅助检查：2019年4月15日产科B超示双顶径7.9 cm，股骨长5.9 cm，羊水指数12.4 cm，胎方位横位，胎心规律，胎盘前壁，成熟度I+级，脐动脉S/D为2.8。入院诊断：(1)33+4周妊娠；(2)胎盘早剥；(3)急性胎儿窘迫；(4)IVF-ET术后；(5)珍贵儿。立即启动应急程序，于局麻下行子宫下段剖宫产术，术中见腹腔内大量暗红色血液涌出，初步清理积血约500 mL，清理血性羊水约500 mL。以LSA位娩一女婴，体质量1 920 g，发育嫩小，外观无畸形，1 min Apgar评分7分。胎盘近完全剥离，大小16 cm×16 cm×1.5 cm，质量400 g，外观无异常。探查腹腔内大量积血及血块，见左侧子宫角部突出肿物(6 cm×5 cm×5 cm)，距胎盘上缘约4 cm，呈紫蓝色，质软，组织糟脆，肿物顶端一黄豆大小破口，呈喷射状活动性出血，呈坏死样组织，考虑子宫肌瘤变性坏死，遂行子宫肌瘤切除，见瘤体边界尚清，切除瘤体，大小4 cm×4 cm×2 cm，间断缝合创面止血。探查双侧附件无异常，腹腔置引流管1根。术中出血约1 500 mL，输红细胞4 U、血浆400 mL，无不良反应，输液2 000 mL，尿量约100 mL，色清，患者生命体征平稳，术毕安返病房。术后病理示：(子宫)平滑肌瘤伴广泛红色变性(图1)。术后7 d顺利出院。

患者产后间断阴道出血，产后23 d无明显诱因出现阴道流血增多，暗红色，伴血块，持续约4 d，共计排出血块5块，直径约5 cm，未就诊，自行好转。产后39 d复查，行妇科彩超提示“左侧宫角混合回声团，大小44 mm×57 mm×40 mm”，人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)为73 945 mIU/mL，拟诊为“妊娠滋养细胞疾病”，于2019年6月6日(产后41 d)收住妇科治疗。患病以来，患者一般情况良好，大小便正常，体质量无明显异常。入院查体：T：36.5 ℃，P：93 min-1，R：23 min-1，Bp：119/76 mmHg。妇科检查：外阴发育正常，阴道黏膜光滑，宫颈产后状，无举痛及摆动痛。宫体前位，如孕2+月大小，质硬，压痛。双附件区未见明显异常。辅助检查：2019年6月4日妇科彩超示：子宫前位，宫体大小77 mm×79 mm×59 mm，形态饱满，左侧宫角部探及大小为44 mm×57 mm×40 mm的混合回声团，边界欠清晰，回声不均匀，内见多个小的无回声区，与子宫内膜分界不清，宫底左缘肌壁欠清晰。周边血流信号较丰富，PW探及动脉频谱，RI为0.41。子宫前壁下段回声不均匀。双侧附件未及异常。初步诊断：(1)宫腔占位，妊娠滋养细胞病？(2)剖宫产术后；(3)哺乳期。入院后双肺、纵膈及心脏CT未见明显异常；双侧乳腺腺体增大。盆腔CT示：膀胱充盈欠佳，子宫明显增大，子宫左侧壁及底部内见低密度灶，边缘不清，CT值约27 Hu，双侧卵巢未见明显增大，扫描范围内见肠管形态及分布无异常改变，盆腔内未见肿大淋巴结。影像学诊断：子宫增大伴子宫左上壁异常密度灶，结合病史不排除滋养细胞肿瘤。与患者及家属充分沟通，告知此类疾病治疗以化疗为主，手术为辅，但在化疗过程中有再次出血等风险，患者与家属商议后表示已无生育要求，坚决要求行子宫全切术，遂于2019年6月11日在全麻下行经腹全子宫+双侧输卵管切除术。术中见：子宫体积增大，如妊娠50+d，左侧宫角与部分肠管及左侧腹壁粘连，形态尚规则，膀胱粘连于子宫下段切口处，双侧附件未见明显异常。术后标本：子宫大小14 cm×9 cm×5 cm，浆膜面尚光滑，沿前后壁正中切开子宫，切面宫腔长9 cm。子宫一侧壁厚2 cm，另一侧壁厚3 cm，切面呈灰红色，编织状，质韧。宫底查见一肿物，大小为7 cm×6 cm×5 cm，深部浸润达深肌层，超过2/3宫壁，切面灰红色，边界不清，质中。余部分下段查见一灰白质韧区，大小为4 cm×2.5 cm×1 cm，与宫底肿物相距0.7 cm。宫颈肥大，宫口尚光滑，另有游离输卵管2条，大者长6 cm，最大直径1 cm，伞端未闭，系膜查见1个卵巢冠囊肿，直径0.5 cm；小者长5 cm，最大直径0.5 cm，伞端未闭。另有游离肿块1块，大小为2 cm×1 cm×0.5 cm，切面灰白色，质中。手术顺利，术中出血800 mL，输液1 000 mL，输血4 U、血浆200 mL，尿量约200 mL，色清。患者术后生命体征平稳，术后第3及第8天复查HCG，分别为12 959及3 733 mIU/mL。病理结果示(图2)：子宫底绒毛膜癌伴广泛出血淤血变性坏死(肿瘤体积7 cm×6 cm×5 cm，出血坏死区面积约占70%)，深部浸润达深肌层，肿瘤侵犯间质血管壁，部分管腔内可见癌栓，间质神经纤维束及宫颈未见肿瘤侵犯，双侧输卵管未见转移；宫体下段肉芽组织、纤维组织增生玻璃样变性，伴广泛变性坏死、急慢性炎细胞浸润及灶性组织细胞多核巨细胞反应；宫颈慢性炎症；双侧输卵管浆膜面血管扩张充血。免疫组织化学检查：CKAE1/AE3(+)；HCG(+)；CD31及CD34血管(+)；Ki-67(70%)。再次核看剖宫产术时病理标本片，未见癌细胞存在。遂予纠正诊断：(1)绒癌Ⅰ期；(2)剖宫产术后；(3)哺乳期。于术后第10天(2019-06-21)开始给予更生霉素、5-Fu及长春新碱联合化疗，3个疗程后复查HCG为2.0 mIU/mL。患者恢复良好，嘱定期门诊复查。

A及B为同一病理标本的不同切片，子宫平滑肌瘤广泛出血坏死.图1 子宫平滑肌瘤H-E染色( ×100)Fig 1 Uterine leiomyoma Hematoxylin-Eosin staining( ×100)

A：H-E染色，箭头所示细胞异型性明显；B：免疫组织化学，可见弥漫HCG染色.图2 绒毛膜癌H-E染色及免疫组织化学检查( ×100)Fig 2 Choriocarcinoma Hematoxylin-Eosin staining and immunohistochemical staining( ×100)

2 讨 论

绒癌是由绒毛滋养细胞发展而来，其特征包括异常的滋养细胞增生和不典型增生，HCG分泌，绒毛缺失、出血及坏死，前次妊娠后至绒癌发病的间隔时间不定，有的妊娠开始即可发生绒癌，中间无间隔期，也有报道间隔可长达18年。胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental-site trophoblastic tumor，PSTT)是起源于胎盘种植部位的间质滋养细胞，主要由肌层间浸润的单核中间型滋养细胞组成，细胞异型性不明显，无绒毛，与绒癌相比，较少出现血管浸润、坏死和出血，大多数PSTT继发于非葡萄胎妊娠，通常生长缓慢，多在距上次妊娠数月至数年时出现，血HCG水平多数阴性或轻度升高。PSTT免疫组织化学染色显示细胞角蛋白、Mel-CAM和人胎盘生乳素弥漫阳性，而HCG染色局灶阳性[1]。此患者血HCG明显升高，且发病较早，子宫病理报告显示广泛出血淤血变性坏死，肿瘤侵犯间质血管壁，病理片可见细胞滋养层和合体滋养层两种瘤细胞组成，细胞异型性明显，免疫组织化学显示HCG阳性，本例病理不支持PSTT，因此排除PSTT诊断。但因该患者的免疫组织化学中并未检测人胎盘生乳素，易导致误诊。

绒癌的诊断是以临床诊断为主，病理诊断为金标准，超声、X线、CT或MRI诊断为辅的疾病[2]，其临床表现变异较多[3]，具有侵蚀性。此患者产后异常阴道出血，妇科彩超提示左侧宫角混合回声团，且β-HCG水平持续保持在高水平，结合子宫全切术后的病理结果，符合非葡萄胎妊娠后滋养细胞肿瘤的诊断标准[4]：(1)流产、足月产、异位妊娠终止后4周以上，血β-HCG水平持续保持在高水平，或一度下降后又上升，并排除妊娠物残留或排除再次妊娠。(2)组织学诊断为绒癌。此患者产褥期发现绒癌，究竟是此次妊娠合并绒癌导致肿瘤破裂引起早产，还是此次妊娠后出现的绒癌，目前尚无法明确。因妊娠期绒癌罕见，概率约1/16 000[5]。此次妊娠在剖宫产术中发现子宫肿物破裂出血，认为是子宫肌瘤变性破裂，未进一步考虑将胎盘送常规病理检查，故不能完全排除。

绒癌是恶性度较高的疾病，治疗上采取以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗。但此患者对生育无要求，与家属商议后仍坚决要求行子宫全切术。根据FIGO/WHO预后评分系统，此患者评为6分，指南指出对于预后评分5～6分或者病理诊断为绒癌的低危患者，一线单药化疗失败的风险明显增高，可以按照预后评分高危患者的方案选择联合化疗[1]，为了改善预后及提高患者今后的生活质量，给予联合化疗。