职工医保个人账户购买商业健康保险开展模式的比较研究

邹 龙 湖南大学工商管理学院

随着职工医疗保险个人账户累计结余规模不断扩大，现行制度下医保个人账户受质疑的声音越来越大，对医保个人账户的改革势在必行。“十三五规划”和《“健康中国2030”规划纲要》都明确提到改进医保个人账户，但目前对医保个人账户尚未出台国家层面的顶层设计，只有部分省市开展了尝试性探索与改革。改革的重点方向是活化医保个人账户资金购买商业健康保险。各地开展模式不尽相同，都在摸索中前进。本文总结分析全国多地的开展模式，提炼出当前较为成功的模式有三种：统保模式、职团模式和在线模式。通过对这三种模式进行比较分析，总结各模式的优缺点，并对医保个人账户改革提出建议，建立准入机制、统一产品、实现系统对接、丰富产品线，并扩大使用人群，实现家庭共济。

一、引言及文献综述

2015年十八届五中全会通过的“十三个五年规划”指出，“改进个人账户，开展门诊费用统筹，鼓励发展补充医疗保险和商业健康保险”“推进健康中国建设”“积极发展商业健康保险”。作为建设健康中国行动纲领的《“健康中国2030”规划纲要》指出，“改进职工医保个人账户，开展门诊统筹”“加强基本医保、城乡居民大病保险、商业健康保险与医疗救助等的有效衔接”。通过对医保基金进行结构性调整、提高医保基金使用效率是大势所趋。当前，职工医保基金中个人账户余额存量巨大，却一直没有发挥应有的保障效益，对其进行改革，将医保个人账户的改革与发展商业健康保险结合起来，能有效服务健康中国战略。早在2009年，江苏常州地区就尝试开展城镇职工基本医疗保险参保人员医保个人账户购买商业医疗保险，对社会基本医疗保险衔接商业健康保险进行了有益探索。此后，苏州、大连、沈阳、资阳、深圳、福州、宁波、上海等地对医保个人账户购买商业保险都进行了有益的尝试和探索，但目前没有在国家层面对医保个人账户活化工作的指导性政策和文件。

郑秉文、张永林（2019）针对深圳地区开展医保个人账户购买健康保险案例建议引入相互保险，认为引入相互保险参与改革是社会医疗保险与商业保险对接最具可能性的一个通道。宋占军、李海燕（2018）针对沈阳地区开展职工医保个人账户购买商业健康保险，建议探索发展职工医保个人账户专属产品。龚千语（2018）以上海市开展个人账户购买商业保险为例，提出了医保个人账户与商业健康保险实现衔接的方式。陈英、邬佳丽（2017）结合宁波地区开展医保个人账户改革，建议通过激活医保个人账户实现家庭共济。

可见，活化医保个人账户资金购买商业健康保险是职工个人账户改革的重点方向，目前已有研究都是以单个城市或地区为研究对象来对职工医保个人账户购买商业健康保险进行分析，而很少有学者对各地的开展模式进行比较。为此，本文通过对各地的开展模式进行比较，分析各模式的基本情况和特点，以期总结各模式的优缺点，并对医保个人账户购买重大疾病保险、意外伤害保险和长期护理保险提出建议，为今后在全国范围内推广医保个人账户活化工作提供决策依据。

二、医保个人账户发展历程、取得成效及存在的问题

（一）医保个人账户的发展历程

20世纪90年代，我国在借鉴新加坡MSA计划（Medical Saving Account，医疗储蓄计划）的基础上，结合当时特定的国情，并总结“两江试点”的宝贵经验，1998年底国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国办发〔1998〕44 号），明确我国城镇职工基本医疗保险采取统账结合模式。2002年劳动和社会保障部下发《关于加强城镇职工基本医疗保险个人账户管理的通知》（劳社厅发〔2002〕6号），明确规定个人账户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用，禁止用于医疗保障以外的其他消费支出，更不得提取现金。该文件从制度上对医保个人账户的使用范围进行了严格的规定。

（二）医保个人账户取得的成效

从劳保医疗、公费医疗向职工医疗保险制度转型过程中，引入医保个人账户，同时明确医保个人账户本息都归个人所有，且可结转使用和继承，这为控制医疗费用不合理增长、保障制度平稳过渡起到了重要作用。

近年来，参加城镇职工医疗保险的人数持续增加，城镇职工医保基金收支规模持续扩大。参保人数由2012 年的26485 万人增加到2019 年的32926 万人，增长率为24.32%。城镇职工医保基金总收入从2012年的6939亿元增加到2019年的14883亿元，7 年内翻一倍多。在职退休比由2012 年的3.00降低为2.79，享受待遇人次增加，职工医保享受待遇人次从2012 年的12.3 亿人次增加到2018 年的19.8 亿人次，增长率60.97%。人均就诊人次由2012年的4.6次增加到2018年的6.2 次。由此可见，职工医疗保险个人账户在减少医疗资源浪费、减轻财政和企业负担的同时，在保障职工身心健康、减轻职工家庭负担等方面也发挥了重要作用。

（三）医保个人账户存在的问题

医保个人账户在运行过程中存在诸多问题，在设计之初就摒弃了新加坡MSA计划互济性和账户余额允许转移到其他账户的特点。近年来，甚至有学者提出取消医保基金个人账户。因此对医保个人账户改革势在必行。

1.个人账户缺乏共济和转移功能

按劳动和社会保障部办公厅2002 年6号文对职工医保个人账户的定位：主要目的是解决参保职工本人的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱时积累部分资金。限于职工本人使用，这使得其使用范围窄，属于强制储蓄性质，而缺乏共济功能。而新加坡MSA计划规定，医保个人账户可用来支付职工本人及其直系亲属在门诊和住院时所发生的高昂费用，实现家庭成员之间的共济功能。当余额达到一定额度时，超出部分允许转移至账户主人的其他账户，从而避免账户余额过大而造成资金的浪费。

2.医保个人账户基金面临贬值风险

由于职工医保制度在设计之初没有考虑通过投资保值增值，而是按银行活期存款利率计息，随着医保个人账户结余的增多，基金面临贬值风险。表2 显示，职工医保个人账户结余从2012 年的2697 亿元增加到2018年的7284亿元，7年时间增长了1.7倍，年均增长率为19%。可以预见，在不对医保个人账户进行大改革的情况下，未来医保个人账户累计结余还将继续保持快速增长的态势。在CPI 指数持续上升的背景下，基金规模越大，贬值损失就越大。

▶表2 2012—2019年职工医保个人账户累计结余及增长率（单位：亿元）

▶图1 统保模式流程图

三、医保个人账户购买商业健康保险的开展模式

对医保个人账户改革的呼声越来越高，虽然目前没有国家层面明确、具体的文件，全国多地在扩大医保个人账户使用范围上进行了有益探索，包括使用人群从职工本人扩大到直系亲属，使用范围从基本治疗用药扩大到治疗相关的其他支付项目，比如门诊挂号、特殊门诊、自费疫苗接种等，允许购买商业健康保险。从全国多地开展情况来看，比较成功的有以下三种模式。

（一）三种模式简介

1.模式一：统保模式

采用该模式的地区包括深圳、佛山等地，以深圳为典型代表，深圳市在2015 年出台《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》（深人社规〔2015〕7号），已参加深圳市城镇基本医疗保险的员工（含退休员工）均可通过团体方式参保，当个人账户达到或超过深圳市上年度在岗职工年平均工资5%（2019年为5008.8元）且未申请不参加的，由深圳市医疗保障局统一协助办理，保险费从个人账户中划扣。佛山市自2020 年开始实施商业补充医疗保险“平安佛医保”（“平安佛医保”项目充分借鉴了深圳重特大疾病补充医疗保险项目的成功经验，并结合佛山情况，进行有效改进。此处介绍投保流程和政策亮点时采用佛山案例，后文的模式比较采用深圳经典案例进行对比分析），已参加佛山市基本医疗保险的职工，可以通过职工医保个人账户余额为职工本人或其直系亲属缴纳保费。佛山的投保流程及政策亮点如下：

（1）投保流程。佛山市职工医保参保人可短信回复佛山医疗保障局统一发送的短信，确认本人参保意愿，为职工本人投保，具体流程详见图1；也可通过关注“平安佛医保”微信公众号，为职工本人或者其直系亲属投保。保险费直接从医保个人账户中划扣。

（2）参保方式。参保方式分为团体参保和个人自愿参保两种。以2019 年至2020 年医保年度为例，2019年12月在保的佛山市基本医疗保险职工身份参保人均可参保，通过回复短信确认本人参保意愿，由佛山市医疗保障局统一扣款至平安养老险佛山中心支公司，办理投保手续。个人自愿参保，通过“平安佛医保”微信公众号的投保入口根据自身情况选择境内或者境外人士，可为职工本人或者其直系亲属投保。保险费从职工医保个人账户中划扣。

（3）政策亮点。一是产品固定。产品由佛山市医疗保障局与平安养老险反复磋商，征求多方意见，结合佛山历年医保开展情况定制的产品。产品特色为“三不两无一涵盖”，即在人群上不排除儿童、高龄老人和已患病人群（包括重大疾病患者），产品责任上无等待期和医保目录限制；保障范围上涵盖住院及门诊慢性病种、门诊特定病种和癌症特药。设计的宗旨是通过开展商业补充保险，建立与“基本+大病”高度互补的第三重保障，为参保人精准减负。通过花小钱达到防大病的效果。二是合署办公。平安养老险佛山中心支公司在医保各分局配备有专业人员，开展合署办公，以便解答参保、理赔过程中的咨询。

2.模式二：职团模式

该模式以四川资阳为代表，2015年资阳市人力资源和社会保障局发布《关于调整城镇职工基本医疗保险个人账户使用范围的通知》（资人社发〔2015〕93 号），该通知明确扩大城镇职工医保个人账户资金使用范围。资阳市医保个人账户活化投保流程及政策亮点如下：

（1）建立准入机制，政府把关。在保险公司遴选方面，具有寿险经营资格的商业保险公司可向资阳市医疗保障局进行书面申请承办。保险产品须采用经过保险监管部门备案的条款，保险公司自行设计好产品后，报医保局和财政局审批同意，承办商业保险公司与市医保局签订服务协议，获得准入资格。

（2）投保流程和参保方式。保险公司获得准入资格后，到企业宣讲保险方案及投保流程，企业选择保险方案，职工签署委托书，同意从医保个人账户中划扣保费，企业向医保局提交申请资料，医保局从医保个人账户中代扣相应保费，划转至保险公司。参保方式为企业团体参保，具体流程详见图2。

▶图2 职团模式流程图

（3）政策亮点。一是家庭共济。从2019年3 月起，扩大了个人账户的使用人群和范围，除本人使用外，扩大到配偶、夫妻双方父母和子女，实现家庭共济共享。二是可选择范围大。有多家公司可供选择，每家公司又可提供多种产品，参保企业和职工可以根据自身情况选择，满足客户的不同需求。

以平安养老险资阳中心支公司为例，保险产品包括重大疾病保险、疾病事故和还本定期寿险。具体如表3。

3.模式三：在线模式

采用该模式的地区包括上海、福州等地，以上海为典型代表。2016年上海市政府发布《关于职工自愿使用医保个人账户历年结余资金购买商业医疗保险有关事项的通知》（沪府发〔2016〕106号），文件指出自2017年1 月1 日起，上海市职工基本医疗保险的参保人可自愿购买商业医疗保险。上海职工医保个人账户活化投保流程及政策亮点如下：

（1）投保流程和参保方式。正常参保的在职职工可根据个人意愿通过关注“E 保无忧”官方微信公众号了解产品的具体情况，选择投保的保险公司，输入职工个人信息进行投保，即可利用医保个人账户余额缴纳保费。具体流程详见图3。

▶表3 平安养老险资阳中心支公司提供的医保个人账户可购买的商业保险方案

▶图3 在线模式流程图

（2）政策亮点。一是覆盖范围广，保障范围宽。以住院自费医疗保险为例，首次投保的最高年龄为65 周岁，选择自动续保时，该产品没有最高年龄限制。与传统商业医疗保险相比，一般商业医疗保险的年龄上限为60 周岁。二是续保享优惠。续保还可享受9 折优惠。三是可选产品多，性价比高。目前有4 款专属产品可供选择，可在9 家保险公司进行投保。中国人寿和泰康养老分别开发了“国寿肺安宝特定肿瘤疾病保险”和“泰康关爱肝疾病保险”两款专病产品，也可使用医保个人账户历年结余资金购买。四是投保免体检。投保环节无需体检。五是可供选择的产品性价比高。以意外伤害医疗保险为例，16至65周岁、1至4类职业人员，10000元保额仅需36元保费。

（3）信息化程度高。上海市建立统一的网络平台，该平台与保险公司、医保系统对接，实现互联互通，在微信公众号上可实现线上投保、实名认证、业务问答、线上报案、保单查询和理赔进度查询等功能。

▶表4 统保模式、职团模式及在线模式的分析比较

（二）三种模式比较分析

详见表4。

四、医保个人账户购买商业保险政策的建议

目前职工医保个人账户活化改革尚未出台国家层面的顶层设计，只有部分省市对职工医保个人账户进行尝试性改革，各地改革方式不尽相同，都在摸索中前进。通过对各地试点经验的分析总结，笔者建议国家医疗保障局及时总结各试点省市经验与教训，尽快制定全国性政策方案。现结合上述三种开展模式，对医保个人账户购买商业保险提出如下建议。

（一）建立准入机制，统一产品

从三种模式来看，政府都引入了商业保险助力医保个人账户活化改革。建议在引入商业保险公司时，建立准入机制，符合条件的保险公司均可自行申请，政府对申请的公司严格审核，并建立退出机制，对所有公司实行动态管理。产品方面建议参考上海模式，由当地保险行业协会牵头，邀请医疗保障局、保险公司、消费者代表和媒体等共同参与保险产品的设计，在广泛听取各方意见、凝聚各方共识的基础上，设计统一的保险产品。

（二）扩大使用人群，实现家庭共济

互助共济是社会保险制度的核心特征，职工医保个人账户在权益属性上属于参保职工的私有财产，建议在遵守医保基金使用范围的基础上，将使用人群范围扩大到除职工本人外的配偶、夫妻双方父母、子女，实现家庭成员互助共济。这样可以在保证遵守基本医保规则的情况下，提升医保基金使用效率，增强互助共济性，避免职工医保个人账户基金积累了不少，而其直系亲属使用却属于违法违规的情况。

新加坡建立的MSA 计划允许持有人的直系亲属使用。目前我国各地如四川、浙江、哈尔滨等地实践表明，实现家庭直系亲属间共享共济，确实能提升医保基金使用效率。

（三）产品多样化，包括重大疾病保险、意外伤害、医疗费用补偿和长期护理保险等

“深圳平安模式”虽然是花小钱买大保障，但该模式只有一款产品。建议丰富产品线，将“深圳平安模式”与“上海模式”结合起来，在提供基础保障的情况下，实现产品多样化选择。充分利用保险的杠杆作用，特别引入保障型产品，包括意外险和重疾险，这种类型产品保费低廉而保额较高，可将保障型产品设定为消费型产品，并对保费进行限额，既可以防止逆选择，也能有效防止因病返贫、因病致贫现象的出现。当医保个人账户资金余额超过一定额度时，允许以医保个人账户中的部分基金购买医疗费用补偿和长期护理保险等健康保险，从被动的治疗疾病扩展到积极预防疾病。

（四）实现系统对接，适时对医疗数据的开放共享

“在线模式”实现商业保险公司与医保系统的对接，方便参保人在线投保。有条件的地区，建立统一的投保平台，充分依托信息交换共享平台，实现信息互联互通，推行一体化的管理信息系统。在保证信息安全的前提下，规范数据使用，适时对医疗数据进行开放共享。

总的来说，城镇职工医疗保险个人账户累计结余规模不断扩大，对医保个人账户改革势在必行。活化医保个人账户资金购买商业健康保险，是拓宽医保个人账户使用范围的重要改革方向，有利于提升医保基金使用效率。在具体开展活化医保个人账户过程中，建议由政府主导，建立严格的准入机制，实现系统的对接，统一产品形态，丰富产品线。在使用范围方面，拓宽到直系亲属家庭成员，实现家庭互助共济。