上海职工医保历年账户资金购买商业医疗保险的实践探索

胡璎珞 吕春艳 上海市医疗保障局

近年来，我国重庆、沈阳、苏州、扬州、上海、宁波、杭州等多个城市，先后试点职工医保个人账户资金购买商业医疗保险工作，在减轻参保职工医疗费用负担方面发挥了积极作用。其中，上海市2017 年1 月1 日正式启动职工医保历年账户资金购买商业医疗保险试点工作，截至2020 年6 月底，医保个人账户资金购买商业保险项目累计覆盖人群21.1 万人，累计承保53.1 万人次，实现保费收入2.5 亿元，提供风险保障973 亿元，累计赔付2182人次，赔款0.99亿元。本文基于上海市职工医保历年账户资金购买商业医疗保险的政策和实施三年以来的实践探索和优化举措，试图总结提出个人账户购买商业医疗保险的试点经验和发展建议，为进一步探索医保、商保的合作共赢提供参考。

一、政策依据

（一）形势背景

2016 年10 月，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，提出“改进职工医保个人账户”“积极发展商业健康保险”等明确要求。2016 年12 月，国务院《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78 号）进一步提出“丰富健康保险产品，大力发展消费型健康保险，促进发展各类健康保险，强化健康保险的保障属性”。此外，上海与全国其他统筹地区一样，医保个人账户资金有沉淀，为探索购买商业健康保险产品提供了坚实的基础。

（二）制定出台

2014年以来，上海医保部门通过广泛调研、征询各方意见、借鉴外省市经验做法，积极研究职工医保个人账户资金自愿购买商业医疗保险相关课题。2016年，此项工作列入《上海市深化医药卫生体制综合改革试点方案（2016-2020年》，进入发展快车道；同年12 月22 日，《上海市人民政府关于职工自愿使用医保个人账户历年结余资金购买商业医疗保险有关事项的通知》（沪府发〔2016〕106 号）发布，规定从2017 年1 月1 日开始，“上海市职工基本医疗保险参保人员，可按照自愿的原则，使用职工医保个人账户历年结余资金，为本人购买经保监会批准、市政府同意的商业医疗保险专属产品”。

二、实践探索

（一）初步实践

试点初期，参保职工可以使用个人账户历年结余资金，购买“住院自费费用补偿医疗保险”和“重大疾病保险”两款专属产品，其中，“住院自费费用补偿医疗保险”对住院医疗费用的自费部分赔付50%，最高年赔付额10万元，累计赔付不超过20万元；“重大疾病保险”对保险行业规定的45种重大疾病进行一次性赔付，分10万元和20万元两档。如果参保人同时购买两款产品，最高保额可达到30万元。

这两款产品主要有四个特点：一是突出自愿购买，不实行强制参保。二是投保门槛低，不再强制要求参保人体检，续保也免核保，且覆盖的年龄范围较广，高龄人群续保“重大疾病保险”放宽到75 周岁，“住院自费费用补偿医疗保险”可终身续保。三是保障自费费用，即基本医疗保险支付范围以外的自费医疗费用，突破了以往市场产品“一般只保基本医保范围”的惯例。四是投保和理赔更加便捷，第一次在上海实现了真正意义上的医保互联网支付，参保人可自主选择社保卡号或身份证号进行线下或网上投保；既可使用医保个人账户结余资金，也可用现金支付保费；简化理赔手续，提供在线理赔服务。

试点初期，上海保险监管部门批准了5家商业保险公司经营上述两款产品业务。2018年2月，原上海保监局出台了《上海市医保专属商业健康保险业务管理试点办法》（沪保监发〔2018〕18号），对经营医保专属商业健康保险业务的保险公司作出具体要求。截至目前，上海市具有经营个账产品业务资格的保险公司已有9家。

（二）初步成效

试点以来，“医保＋商保”充分互融互通、形成合力，体现了保险作为社会稳定器服务民生和积极参与社会治理的作用与功效。从医保的角度看，此举放大了职工医保个人账户医疗保障作用，促进个人账户纵向积累向横向共济转变，有助于提高群众医疗保障水平，满足老百姓日益增长的多层次健康保障需求，抵御市民因病致贫、返贫等风险。从商保的角度看，此举从政策研究制定、信息系统对接等方面，第一次深度介入社会医疗保险领域，实现了真正意义上的社商合作，得到了市场总体认可。从参保人员的角度看，强化自我健康管理意识，撬动活化了个人账户沉淀资金，还有效减轻自费医疗费用负担。

（三）存在问题

随着试点推进深入，陆续遇到了一些难点问题。一是参保比例仍旧偏低。2019 年上海市就业人数约为1014万人，但个账产品总投保人数占就业人数的比例不到2%，参保比例仍然较低。二是不同年龄段人群购买差异显著。经统计，参保职工集中在45周岁以下的年龄段，这与不同年龄段消费意识和保险意识差异有关，与年轻人医保卡个人账户沉淀资金较多也有关；另外，由于65 周岁以上年龄段的保费较高，客观上抑制了部分有需求的退休职工购买专属产品。三是两款专属产品市场竞争力减退。近几年来，商业健康险中“百万医疗险”“互联网+”产品层出不穷，市场上新的保险产品的保障责任更广，赔付力度更大，初期两款专属产品由于产品设计“过气”，对目标群体的吸引力不足，也导致职工参保意愿不高。

（四）优化举措

经过两年多的试点与数据沉淀，2019年初，上海市医保部门和保险监管部门积极研究，回溯了医保个账产品，推出了若干优化举措。一是以产品费率定价回溯研究为基础，在2019年7月初下调了“住院自费费用补偿医疗保险”费率约17%。二是针对原有两款产品在当前市场竞争力不够的问题，对应需求热点开发了“上海医保账户医疗保险产品”“上海医保账户意外伤害医疗保险产品”“国寿肺安宝特定肿瘤疾病保险”和“泰康关爱肝疾病保险”等四款新品，进一步优化产品责任、丰富产品供给、完善产品种类，更好地满足了多层次、多样化的医疗保险市场需求。三是不断优化完善投保和服务流程，政策解读、保单查询、保单变更、保单退保、理赔申请、预约转保和重疾保额增加等多项服务功能更加便捷，取消了社（医）保卡卡号必填要求，并优化了核保规则。

三、下一步探索的思考

（一）进一步丰富个账产品类型

总体目标上，仍需以产品的多元化来吸引更多具有个性化健康保障需求的受众，真正起到对基本医疗保险个性化补充的作用。

一是对于市场需求旺盛的重疾险产品，可以考虑在全国保险行业对“重疾”的新定义出台后，研究推出平准型的长期重疾险产品，通过短期险长期续保或长期险持续缴费的方式确保投保人在需要的时候可以获得保障。这样既有利于个人账户资金投保实现横向的保险共济，又有利于充分发挥杠杆作用，契合个人账户原有的累积功能，投保人在年轻时、健康时多缴费，年老、罹患疾病时个人账户资金不仅仅是累积结余的这一点，而是投保后对应的高额保障，以真正实现个人账户原有的纵向保障、抵御疾病风险功能，真正契合个人账户原有的累积功能。

二是积极探索推出普惠型商业医疗保险，自2015 年，深圳开启普惠型商业医疗保险以来，广州、海南、南京、苏州、杭州等地积极开展并加速类似项目落地，据不完全统计，截至目前，全国开展此类项目地区已达15个。上海可以借鉴其他省市经验，在现有政策基础上，创新推出类似产品，不分年龄和职业、低价普惠、覆盖面广，以有效减轻参保人员高额医疗费用的负担。同时，还可以探索允许职工的医保个人账户结余资金为其配偶、子女、父母购买商业医疗保险，进一步扩大这一政策实施的受益人群等。

（二）构建开放的互联网平台

充分运用市场竞争机制，“政府搭台、企业唱戏”，由医保部门会同银保监部门，构建一个职工医保个人账户自愿购买商业保险产品的互联网平台。通过平台宣讲政策，培育公众保险意识，精选市场上受欢迎的非返还型健康险产品投入平台，由公众自由选择（相当于建立“保险超市”，提供“优选导购”），进一步体现医保基金“团购”优势和个账产品“保本微利”原则，从而形成产品供给更加丰富、销售服务更加便捷、市场竞争更加充分的生态体系，形成基本医保对商业健康保险市场发展的有力支持，进一步完善多层次医疗保障体系建设。