腹部非胃肠道手术患者术后恶心呕吐的发生情况及影响因素分析

祁羽鹏，马文静，杨光，张慧娟，曹迎亚,鲁卫华

1皖南医学院第一附属医院，安徽芜湖241000；2芜湖市第一人民医院

术后恶心呕吐是常见的术后并发症。据统计，全球每年大约有2亿3千万台大型手术，其中有30%患者会发生术后恶心呕吐[1, 2]。术后恶心呕吐的发生机制不明，可能与手术应激、麻醉药物、患者自身因素等有关[3]。术后恶心呕吐不仅对患者舒适度造成困扰，而且增加患者的不良预后发生率，延长住院时间以及增加住院费用等[4]。肠道是人体最大的器官，围手术期患者肠道功能会发生显著变化，非胃肠道腹部手术患者肠道容易受到严重机械损伤，术后发生肠道功能障碍更加明显，甚至进一步发生肠源性脓毒血症而危及生命[5，6]。因此，明确术后恶心呕吐的影响因素，有利于防治术后恶心呕吐。本研究探讨了腹部非胃肠道手术患者术后恶心呕吐的影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年2月1日～2019年7月31日在皖南医学院第一附属医院行手术治疗的患者252例。纳入标准：腹部非胃肠道手术患者;全凭静脉全身麻醉(GA); ASA Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：手术持续时间小于2 h；年龄小于18岁；术后行机械通气大于7 d或长期使用阿片类药物镇痛患者；存在严重的心肺功能、肝肾功能、神经系统及肠道功能障碍等患者。男107例、女145例，年龄(51.25±17.25)岁，其中18～29岁29例，30～39岁32例，40～49岁48例，50～64岁74例，≥65岁69例。BMI<18.5 kg/m218例，18.5～23.9 kg/m2130例，24.0～27.9 kg/m281例，≥28 kg/m223例。手术类型(非急诊手术)：肝胆 77例,妇科 69例,泌尿 87例,其他 19例。ASA分级：Ⅰ/Ⅱ级179例,Ⅲ级73例。

2 结果

本研究共有537例患者符合纳入标准，其中有285例患者因各种因素排除，最终有252例患者纳入统计学分析。

2.1 不同年龄、BMI腹部非胃肠道手术患者术后恶心呕吐发生率比较 腹部非胃肠道手术患者术后恶心呕吐的发生率为44.44%(112/252)。18～29岁者恶心呕吐发生10例(8.93%)， 30～39岁者15例(13.39%)，40～49岁者13例(11.60%)，50～64岁者35例(31.25%)，≥65岁者39例(34.83%)，年龄在50岁以上者恶心呕吐发生率最高(见图1A)。BMI<18.5 kg/m2者恶心呕吐发生11例(9.82%)，18.5～23.9 kg/m2者64例(57.14%)，24.0～27.9 kg/m2者25例(22.32%)≥28 kg/m2者12例(10.72%)。BMI在18.5～23.9 kg/m2之间者恶心呕吐发生率高(见图1B)。

2.2 腹部非胃肠道手术患者术后恶心呕吐影响因素 术后恶心呕吐者112例；术后无恶心呕吐者140例。男、女性术后恶心呕吐分别为39、73例，无恶心呕吐分别为68、72例。单因素分析结果显示，性别(P=0.028)、年龄(P<0.001)、身高(P=0.002)、体质量(P<0.001)、BMI(P=0.031)、ASA分级(P<0.001)、术后使用阿片类药物(P<0.001)、手术时间(P=0.006)、麻醉时间(P=0.013)、住院时间(P=0.006)与术后恶心呕吐相关。

多因素分析显示，较低的ASA分级和术后使用阿片类药物是患者发生术后恶心呕吐的独立危险因素，详见表1。

表1 术后恶心呕吐影响因素分析结果

3 讨论

肠道是对缺血再灌注损伤最敏感的器官，而腹部手术对肠道刺激较大，容易导致肠道上皮组织的通透性增加，屏障功能完整性破坏，使得肠道内细菌和内毒素侵入系统循环，持续激活并释放大量炎症介质和细胞因子，甚至发生病死率较高的脓毒症[5 ]。术后患者肠道功能的早期恢复是加速康复外科重要的组成部分，术后肠道功能的早期恢复可以为患者尽早建立肠内营养，不仅为机体提供所需的能量来源，而且可以避免长期肠外营养所带来的危害。以年龄进行分层发现：随着年龄的增长，腹部非胃肠道手术患者术后恶心呕吐发生率也增加，这可能与腹部手术对胃肠道刺激较其他手术重，术后患者肠道功能恢复慢有关[6]。BMI分层发现，正常BMI组术后恶心呕吐发生率最高，说明BMI并不是影响术后恶心呕吐的因素，这与相关研究一致。

近年来加速康复外科(ERAS)被不断热议，ERAS旨在通过在术前、术中和术后应用循证实践来改善手术结果，促进患者术后恢复[7]。术后恶心呕吐直接影响术后患者的康复效果。尽管新的止吐药物、短效麻醉药以及微创手术广泛被应用，但术后恶心呕吐的发生率并没有明显的下降[8]，每年治疗术后恶心呕吐耗费大量的资金[9]。多种因素影响患者术后恶心呕吐的发生。腹部手术患者相较于其他手术患者对肠道影响更大，术后恶性呕吐发生率高。本研究结果显示，性别、年龄、身高、体质量、BMI、ASA分级、术后使用阿片类药物、手术以及麻醉时间大于2 h都是患者发生术后恶心呕吐高危因素。多项研究显示女性患者较男性患者术后更容易发生恶习呕吐，国际恶心呕吐指南更是指出女性是术后恶心呕吐的最强预测因素；麻醉和手术时间大于2 h也是术后恶心呕吐的重要影响因素，主要是随着时间延迟会出现致吐性麻醉药物的蓄积以及手术自身对胃肠道的刺激累计所致。多因素分析显示：ASA分级和术后使用阿片类药物是患者发生术后恶心呕吐的独立危险因素。ASA分级是预测患者病情严重程度的重要标准，ASA分级高说明患者基础病情重，对麻醉和手术耐受性差，术后发现恶心呕吐概率高；阿片类药物是μ受体激动剂，常用于麻醉和术后镇痛，可快速且持久地缓解疼痛，同时可以激动5-HT及5-HT3受体，可呈剂量依赖诱发术后恶心呕吐的发生[10,11]。本研究也证实了术后使用舒芬太尼镇痛可诱发术后恶心呕吐的发生。其他麻醉药物也可以诱发术后恶心呕吐发生，一项随机对照研究[12～15]发现，以七氟烷为主的吸入麻醉药较以丙泊酚为主的静脉麻醉药更易诱发术后恶心呕吐。

对于术后恶心呕吐的防治策略中，预防重于治疗[16]。常用的干预方法包括以下三种：①早期观察，恶心呕吐症状加重予以对症处理，这种方法需要及时有效的观测和干预，漏诊率较高[17]。②根据患者发生术后恶心呕吐评分予以干预，但是这种方法主观因素太强，目前仍然有争议[18]。③所有患者在围手术期予以一种或者多种止吐药物来尽可能预防术后恶心呕吐的发生，这种方法会造成药物的过度使用，仍然有一定的争议[2]。

综上所述，腹部非胃肠道手术患者术后恶心呕吐发生率仍然较高，发生机制不明，目前缺少合适的研究术后恶心呕吐的动物模型[16]。多种因素影响术后恶心呕吐发生，应该予以及时有效的预防和治疗，以促进ERAS的实施。对于术后恶心呕吐的管理应该多种预防和治疗方法联合使用，共同促进患者肠道功能的早期恢复。本研究还存在一定的不足，如研究时间过短，样本量过少，未对不同手术类型做进一步分层等，下一步期望有大样本量的、多中心的数据进一步证实。