手术与非手术治疗老年肱骨近端粉碎性骨折疗效比较

钟 诚，杨东亮，吴雪兰，梁伟乔，范 全

（暨南大学附属江门中医院，广东 江门 529000）

肱骨近端骨折是老年患者常见的骨折类型，肱骨近端为松质骨与密质骨的交界处，是应力上的薄弱点，超过70%肱骨近端骨折来源于老年人的低能量损伤，约占老年骨折患者的10%，随着人口老龄化，其发病率将逐年上升［1］。理论上肱骨近端三部分、四部分骨折具有手术指征，应当采取手术治疗，但是切开复位内固定手术仍然面临很多困难，易出现术后并发症，临床效果也不尽人意［2］。笔者在临床研究中发现非手术治疗老年肱骨近端粉碎性骨折同样可取得较好疗效。因此，本研究回顾性分析我院收治的52 例肱骨近端三、四部分骨折老年患者的治疗效果，结合国内外相关文献，对老年肱骨近端粉碎性骨折的治疗方式选择进行探讨。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性收集2013年6月至2019年6月在暨南大学附属江门中医院骨科诊治的老年肱骨近端粉碎性骨折患者52 例，其中30 例行手术治疗（锁定接骨板螺钉内固定术）为手术组；22 例行非手术治疗（手法复位、夹板外固定术）为非手术组，其中非手术组中8 例患者拒绝手术治疗，5 例患者根据美国麻醉医师协会（ASA）分级标准为4级，因麻醉高风险无法耐受手术而未行手术治疗。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2诊断标准 参照《骨与关节损伤》［3］的相关诊断标准:①有明确的外伤史；②上臂局部肿胀、疼痛及活动受限等主要症状；③可触及骨擦音、压痛、异常活动等骨折体征；④影像学显示为新鲜单纯性肱骨近端骨折。

1.3纳入标准 ①符合上述诊断标准，符合Neer 分型［3］单侧肱骨近端三、四部分骨折；②年龄60～90岁；③同意并接受本研究患者，手术组伤后2 周内手术治疗，非手术组1天内完成手法复位。

1.4排除标准 ①病理性、开放性骨折；②合并精神病史，影响后期治疗；③合并其他严重脏器疾病者；④神经、血管损伤者。

1.5治疗方法

1.5.1手术组 均采用切开复位内固定术（ORIF）。在臂丛神经阻滞麻醉下，患者取沙滩椅位，选取标准的胸大肌三角肌间隙入路以显露肱骨近端，于三角肌和胸大肌之间分离时可探及头静脉，将头静脉向外侧牵拉后分离胸锁筋膜，尽量复位所有骨折块，对大、小结节骨块可将患肢置于外展内旋位，依次恢复头干关系和结节关系，必要时用克氏针临时固定，对于内侧骨缺损和头下骨缺损进行支撑植骨，可以改善解剖锁定板固定效果，将锁定加压钢板螺钉置于肱骨近端前外侧，并缝合修复肩袖，通过直视及C 臂机来监视骨折复位的效果。手术当日常规给予抗生素预防感染。

1.5.2非手术组 均采用手法复位及超肩夹板固定。患者取坐位，患肢自然下垂，第一助手固定肩关节，第二助手握患肢肘部，屈肘90°，沿肱骨纵轴方对抗牵引，纠正短缩移位。外展型的外科颈骨折，术者釆用端提复位手法进行矫正成角移位，第二助手同时在牵拉下内收其上臂助其复位。内收型的外科颈骨折，术者则用两拇指压住近端骨折块向内挤按，其他四指使骨折远端外展，轻轻外展上臂即可复位。纠正成角后，双手环抱肩关节进行挤压骨头及大小结节复位。定期复查并及时调整夹板松紧度。

1.5.3功能锻炼 ①手术组:术后予三角巾颈腕悬吊并固定患肢2周。术后第2天开始行手指及腕、肘关节活动及肌肉等长收缩锻炼；术后第2 周行弯腰钟摆式活动；第3 周后开始肘关节屈曲、旋转活动；第4～6 周根据X 线片检查骨折愈合情况进行主动或轻度对抗性锻炼。②非手术组:予小夹板固定后行手指及腕、肘关节活动及肌肉等长收缩锻炼，第4～6 周拍DR 片复查，根据骨折端愈合情况决定是否解除固定夹板并改为颈腕吊带固定，逐步加强肩关节锻炼，3个月后开始进行主动、被动力量锻炼。

1.6观察指标 两组通过患者复诊开展随访，治疗干预后3 个月内每周随访1 次，随后每月随访1 次，共随访12 个月。随访项目包括肩关节正侧位X 线片、CT检查及Constant-Murley肩关节功能评分［4］。

1.7统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件进行数据处理与分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1两组肩关节功能评分比较 随访3 个月内（干预后6 周、3 个月），手术组Constant-Murley 肩关节功能评分优于非手术组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；随着随访时间延长（干预后6 个月、12 个月），两组Constant-Murley 肩关节功能评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组干预前后Constant-Murley肩关节功能评分比较 （分，±s）

表2 两组干预前后Constant-Murley肩关节功能评分比较 （分，±s）

注:与非手术组同时间点比较，①P＜0.05

组 别手术组非手术组n 30 22干预前22.9±2.6 21.3±2.1干预后6周36.1±9.3①27.6±8.9干预后3个月60.6±8.3①49.9±8.2干预后6个月72.8±10.2 70.9±10.7干预后12个月77.4±12.6 75.7±12.5

2.2两组骨折愈合情况 ①骨折愈合情况:手术组均无钢板折弯或断裂，其中1 例发生切口浅表感染，予清创换药后好转；1 例发生内固定松动，取出内固定后再次行植骨内固定治疗；1 例发生肱骨头坏死，取出内固定后行半肩置换术，其余患者均骨性愈合，骨折不愈合发生率为3.33%。非手术组中1 例发生肱骨头坏死，未予特殊处理，骨折不愈合发生率为4.55%。两组骨折不愈合发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.86，P＞0.05）。②骨折愈合时间:手术组为（15.2±3.6）周，非手术组为（14.8±2.3）周，两组比较差异无统计学意义（t=0.48，P＞0.05）。③复位畸形:手术组2例、非手术组1例发生内翻畸形，均未作处理，两组畸形发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.08，P＞0.05）。

3 讨 论

肱骨近端骨折与髋部骨折、桡骨远端骨折称为老年患者三大常见骨折，肱骨近端不同部位的骨密度差异较大，密度最高的部位在软骨下，而肱骨近端的其他部分骨质相对较疏松，其解剖特点决定了肱骨近端易发生骨折。由于肱骨近端骨折可能造成肩峰撞击或肩袖张力减低而导致功能受限，严重影响患者的关节功能和生活质量，所以肱骨近端骨折的治疗目的是消除疼痛、正确复位并尽早恢复肩关节的活动功能［5-6］。对于肱骨近端骨折的治疗，目前临床上较受认可的观点是肱骨近端Neer 分型为一、二部分骨折采用保守治疗，肱骨近端Neer分型为三、四部分骨折采用手术治疗，包括闭合复位经皮穿钉、钢板螺钉内固定、肱骨头置换、肱骨近端髓内钉和肩关节置换术等多种术式。自肱骨近端锁定接骨板问世以来改变了肱骨近端复杂骨折的治疗模式，锁定接骨板能增加稳定性，尤其对骨质疏松患者，绝大部分的老年肱骨近端粉碎性骨折都可以采用锁定接骨板治疗，为患者功能康复和生活质量的提高带来更好的保障，已成为此类骨折的首选治疗方式［7］。但近年Neer 分型为三部分、四部分骨折老年患者的术后并发症报道越来越多，如肱关节内螺钉穿入、内翻塌陷、肩峰撞击、腋神经损伤、骨头坏死、感染以及关节粘连等［8-10］。患者的年龄、身体状况、骨折程度、术式选择、术中操作及患者依从性均是影响因素，尤其是高龄及骨质疏松患者更易出现并发症，术后翻修比例也较高［11］。相对而言，保守治疗创伤小、操作简单、花费少，后期肩关节功能也能达到患者日常生活的要求。近年来，由于老年患者常患有骨质疏松症，身体健康状况较差而无法承受手术治疗，对于老年肱骨近端复杂性骨折不断有学者主张保守治疗，认为手术治疗后影像学结果较好，但后期功能和非手术治疗比较无明显优势［12］。故目前对老年Neer分型为三部分、四部分骨折患者治疗方法的选择仍存在争议。

本研究手术组采用锁定接骨板螺钉内固定术治疗，非手术组采用手法复位、超肩夹板固定，经治疗后两组患者的肩关节功能均有不同程度恢复。其中手术组在术后干预3 个月内Constant-Murley 肩关节功能评分优于非手术组（P＜0.05）。随着康复时间延长，干预后6 个月、12 个月时虽然手术组患者Constant-Murley 评分高于非手术组，但差距逐渐缩小，两组差异均无统计学意义（P＞0.05）。手术组1 例四部分骨折患者因骨折不愈合，二期行半肩关节置换术；2例患者发生肩部撞击；1例患者伤后1个月肩关节外侧皮肤麻木，可能与手术腋神经牵拉或外固定位置不佳有关；1 例患者发生切口浅表感染，清创换药后好转。非手术组1 例患者发生肩部撞击，可能与大结节位置偏高有关；1 例发生肱骨头坏死，由于患者强烈拒绝手术治疗，未予以特殊处理，随访发现患者生活基本可自理，术后第12个月随访Constant-Murley 评分可达61 分，这就说明发生骨坏死并不一定意味着功能差，有时骨坏死只是影像学的改变，肩关节功能的恢复并没有因活动度的轻度受限和力量降低而受到明显限制。

MISRA 等［12］认为手术治疗老年肱骨近端Neer三、四部分骨折在疼痛缓解方面较保守治疗好，但对患者肩关节功能恢复无明显改善。也有文献研究表明，手术治疗与保守治疗肱骨近端骨折在Constant-Murley 功能评分、骨不连发生率、肱骨头缺血坏死等方面并无显著差异［13-14］。IYRNGAR 等［15］通过随机对照研究发现，老年肱骨近端三、四部分骨折保守治疗与手术治疗的功能情况比较差异无统计学意义。可见，非手术治疗仍是肱骨近端骨折老年患者的普遍治疗方式［16］。

本研究结果结合文献表明，手术治疗与非手术治疗相比较，没有充分证据表明何种治疗方法对肱骨近端骨折更有效。笔者认为，对于肱骨近端三、四部分骨折老年患者，非手术治疗也是理想选择之一，但治疗方案的选择应考虑患者实际情况、功能需求、骨折分型及依从性。在行锁定接骨板螺钉治疗时，需注意肱骨近端骨折的解剖复位、螺钉及钢板位置、螺钉长度、内侧柱支撑及稳定性，这是获得良好功能、降低并发症的关键因素。大多数肱骨近端Neer三、四部分骨折选择锁定钢板内固定治疗，但并不能盲目推崇手术治疗，对于功能要求低、经济条件较差的老年患者也可选择非手术治疗。

本研究通过比较手术与非手术治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的疗效，可见:①手术组与非手术组均可取得良好的疗效，手术治疗后影像学结果较好，但其后期肩关节功能与非手术治疗相比无明显优势。②锁定接骨板内固定治疗提供了坚强的内固定，在早期功能恢复方面优于手法整复夹板治疗，但费用较高；非手术治疗具有方法简单、创伤小、费用低廉、住院天数短等优点，是老年肱骨近端粉碎性骨折的一种治疗方式。③要求有限的老年人患者倾向于耐受不协调和畸形愈合，畸形愈合只是影像学上的表现，并不意味着功能差。④对于老年肱骨近端粉碎性骨折，选择切开复位内固定，必须对血供和骨质量进行评估，手术能否重建肱骨解剖结构，从而提供充分的稳定性，否则手术将无意义。⑤术后指导患者早期康复锻炼，减少并发症的发生，恢复肩关节活动。⑥老年性肱骨近端粉碎性骨折治疗方式多样化，根据骨折分型、考虑患者功能诉求、身体状况、依从性及医师自身的技术能力选择合适的治疗方法，实行个体化医疗，不能一味追求手术治疗。