桥接组合式内固定系统与锁定接骨板治疗成人肱骨下段粉碎性骨折疗效比较

张奇侠，何 晖，张亚忠，黄健林，刘凯顺，黎旭军，刘文涛

（梧州市中医医院，广西 梧州 543004）

肱骨下段骨折是一种临床上较为多见的骨折类型，约占全身骨折的3%，多发于青壮年［1］。在现今车祸损伤及高处坠落损伤等高能量损伤越发常见的状况下，肱骨下段粉碎性骨折的发病率越来越高。此类型骨折由于呈粉碎性、常移位严重，多采取手术治疗。目前临床应用较多的手术方式包括锁定接骨板、髓内钉、微创内固定系统切开复位内固定等。传统的锁定接骨板固定方式为偏心固定，可造成偏心应力集中、应力遮挡，从而影响局部血液供应等状况，容易导致骨折延迟愈合、骨不愈合以及接骨板螺钉松脱断裂等［2-3］。另外，接骨板与骨的接触面积较大，骨膜破坏多也是导致局部血供破坏，骨折延迟愈合的主要原因之一［4］。肱骨下段至肱骨远端由于解剖形态异型多样，常规解剖型肱骨下段及远端锁定接骨板常出现接骨板无法解剖贴合骨面等情况，给固定带来诸多困难。

桥接组合式内固定系统（bridge combined fixation system，BCFS）集接骨板系统、髓内钉系统、外固定支架系统的优势于一身［5］，通过将多向置钉、跳跃式置钉等方式组合使用，从而避免应力集中、应力遮挡，促进骨折端愈合，并且该内固定方式具有可塑性好、运用灵活、锁定机制多样、术后骨折愈合快以及并发症少等优点［6］。本研究比较BCFS 与锁定接骨板手术治疗肱骨下段粉碎性骨折的临床效果，旨在评价BCFS 对于肱骨下段粉碎性骨折的疗效及探索手术治疗肱骨下段粉碎性骨折的更优方式。

1 资料和方法

1.1一般资料 本研究选取2017 年1 月至2018 年12月在梧州市中医医院治疗的肱骨中下段粉碎性骨折37 例进行随机分组。BCFS 组19 例，男12 例，女7例；年龄23～67（41.3±6.8）岁；车祸伤9例，高处坠落伤5 例，重物撞击伤4 例，扳手腕损伤1 例；骨折AO分型:A 型6 例，B 型8 例，C1 型4 例，C2 型1 例；损伤部位:左侧8 例，右侧11 例。锁定接骨板组18 例，男10 例，女8 例；年龄21～51（40.8±7.2）岁；车祸伤10例，高处坠落伤3 例，重物撞击伤4例，扳手腕损伤1例；骨折AO 分型:A 型5 例，B 型8 例，C1 型4 例，C2型1 例；损伤部位:左侧9 例，右侧9 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2纳入标准 ①有外伤史；②患者年龄≥16岁，男女不限，并配合本研究者；③闭合性新鲜骨折；④无严重复合伤者；⑤无重要血管神经损伤；⑥无严重心脑血管疾病和其他代谢性疾病。

1.3排除标准 ①病理性骨折；②患者年龄＜16岁，不能配合本研究者；③开放性骨折；④有严重复合伤如合并肩、肘关节脱位者；⑤合并重要血管、神经、肌腱损伤；⑥存在严重心脑血管疾病和其他代谢性疾病。

1.4手术方法 两组患者均在伤后5～7 天施行手术治疗，并由同组人员完成。所有患者术前应用头孢类抗生素1 次，所有手术均采用全麻或臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，采用上臂中下段前外侧手术入路切开术口，所有患者均探查游离桡神经并加以保护。（1）BCFS 组:暴露复位骨折端后在尽量少剥离骨膜情况下以克氏针临时支撑固定，确定位置满意后，根据临时固定后形态，选取中号双固定棒做双柱独立固定，并根据骨骼形态进行适当塑形，使固定棒更能达到解剖复位效能，并经C 臂机透视确认桥接棒长度适中，位置良好。选用连接块、锁定螺钉在合适位置固定桥接内固定系统的固定棒，对于较大的骨折块附加半勾固定以提高整体稳定性，并与上下骨折面有较广泛的接触。骨折远端及近端各置入至少3 个固定块及锁定螺钉固定。术中复位困难者，先将固定块和螺钉置入骨折两端远侧，通过棒块间滑动和旋转使骨折端撑开并加压辅助复位。（2）锁定接骨板组:根据骨折面跨度，选用不同接骨板。其中，8 例选用7 孔接骨板，7 例选用8 孔接骨板，3 例选用9 孔接骨板。跨越骨折端放置锁定接骨板于肱骨前外侧缘，应用点状复位钳维持临时固定。经C 臂机透视确认接骨板固定位良好，骨折复位满意后，借助锁定接骨板钻头导向装置在骨折远近端分别置入至少3 枚双层皮质锁定螺钉。再次确认骨折复位满意后，缝合切口，常规置管引流。

1.5术后处理 两组术后均予止痛、护胃、改善微循环等对症治疗。第2 天拔除引流管，开始给予适当被动活动肘关节，1周后开始给予肘关节主动活动锻炼以及CPM（肢体运动训练治疗护理器）辅助加大被动活动范围。术后1、3、6、12 个月拍摄X 线片，观察骨折愈合效果。

1.6观察指标及评价标准 观察并记录各患者的手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间以及肩关节功能障碍、肘关节功能障碍、骨不愈合、骨折畸形愈合、深部感染、桡神经损伤、腋神经损伤、连接体断裂或滑脱等并发症发生情况。采用Neer肩关节功能评分［7］评价肩关节功能，总分为100 分，≥90分为优，80～89分为良，71～79分为中，≤70分为差。采用HSS 肘关节功能评分［8］评价肘关节功能，总分为100 分，≥90 分为优，80～89 分为良，70～79 分为中，≤69 分为差。分别于术后2 天及术后1、3、6、12个月拍摄X线影像，观察骨折愈合效果。

1.7统计学方法 应用SPSS 17.0 统计软件对数据进行处理，计量资料采用（±s）表示，采用独立样本t检验和配对t检验，计数资料用χ2检验，等级资料采用Ridit分析，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，未出现麻醉并发症及后遗症。所有患者术中均无新发重要血管神经损伤。因两组患者均使用上臂气压式止血带加压止血，故两组患者术中出血量均较少，无止血带并发症发生。两组患者术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、渗液等。所有37 例患者均骨折愈合，无畸形愈合及延迟愈合情况发生。

2.1两组手术时间、术中出血量、住院时间比较 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但BCFS 组术后骨折线消失时间短于锁定接骨板组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间比较 （±s）

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间比较 （±s）

注:与锁定接骨板组比较，①P＞0.05，②P＜0.05

组 别BCFS组锁定接骨板组n 19 18手术时间（min）99.5±22.7①94.7±25.4术中出血量（ml）59.3±2.6①58.8±3.7住院时间（d）18.4±1.7①18.5±2.2术后骨折线消失时间（周）18.9±1.8②22.3±4.1

2.2两组术后肩关节功能及肘关节功能评分比较 术后6 个月，两组Neer 肩关节功能评分及HSS 肘关节功能评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2、表3。典型病例术前术后X线片见图1、图2。

表2 两组患者Neer肩关节功能评分比较 （例）

表3 两组患者HSS肘关节功能评分比较 （例）

图1 BCFS内固定术前术后X线片

图2 锁定接骨板内固定术前术后X线片

3 讨 论

肱骨下段骨解剖形态为中段类圆柱形管状骨，逐渐移行往下为三角形管状骨，再移行往下为类扁平状。肱骨远端有25°～45°的前倾角，内外髁上方额状面骨皮质菲薄，加之前后方有冠状窝和鹰嘴窝，故肱骨中下段至肱骨远端部位的骨折，传统手术内固定均使用重建锁定型接骨板或肱骨内外侧解剖型锁定接骨板进行手术内固定。其弊端为:解剖形态不能符合每位患者的骨折形态；针对长段粉碎性骨折，接骨板的长度无法满足固定要求；置钉方向较为单一等。BCFS 是集固定棒、固定块和螺钉组合搭配的固定装置，其不必遵循单一的固定模式，可根据不同类型、不同部位或层面的骨折进行灵活搭配固定棒数量、固定连接块以及螺钉的位置和使用数量，可以根据放置位置的不同调整固定棒的形状以满足不同部位的解剖形态。通过多向置钉技术在骨干上形成三维立体式的固定，能有效避免锁定接骨板的偏心固定导致的非对称性应力缺点，使所在平面上的力学特征相对一致，从而降低断钉断棒的风险，并且可有效增加抗弯曲、抗剪切的力量。由于BCFS是内置的固定架，可以进行骨膜外固定，不用剥离骨膜或较少剥离骨膜，故其损伤滋养血管的可能性大大降低。BCFS 通过点状接触固定，可有效避免传统锁定接骨板因钢板与骨面的接触面积大、骨膜破坏范围广而导致的骨滋养血管的压力增大或压迫损伤，保证了骨组织的血运，保护骨折端血液循环的同时增强手术部位对感染的抵抗能力。且固定棒具有的弹性明显优于锁定接骨板，其可将剪力转化为压应力，故BCFS固定后的骨折端具有微动，能有效刺激骨折端骨痂生长，从而促进骨折愈合［9］。此系统采用棒块自由灵活的组合结构，由于桥接系统较接骨板系统更加容易塑形，因此桥接系统能与骨骼解剖贴合更加紧密，有助于骨折部位的复位以及功能恢复。此外，桥接系统中还可使用半勾固定块将肱骨中下段粉碎性骨折中游离的骨折块固定在连接杆上，提高了固定的连续性和完整性。肱骨中下段至肱骨远端解剖复杂，对复杂的肱骨中下段粉碎性骨折，桥接内固定系统能通过塑形后较好地贴合骨面，完成有效固定。尤其是接近肱骨远端的骨折，经塑形后，可减少内固定金属对周围组织血运的破坏及影响，避开各肌腱及韧带的止点，达到减少损伤的目的，更有助于肘关节功能的恢复。

本研究结果显示，因为复杂粉碎的肱骨中下段骨折，需要对桥接内固定系统进行塑形及置钉设计，以达到最佳固定效果，故其手术时间比常规的锁定接骨板的手术时间更长。作为一项新兴的交叉学科，数字化医学在骨科的应用日趋广泛，3D 打印手术导板技术日益被临床医生接受，应用BCFS治疗骨折具有重要的临床意义:①应用桥接棒可实现骨折的间接复位，达到骨折微创治疗，保证了骨折的生物力学固定；②置钉的准确性明显提高，桥接棒的塑形及螺钉定位、定向、定深可在术前规划中确定，术中仅需按照术前规划进行骨折复位内固定即可精准、快速的置钉；③远近端异型块置钉的准确性明显提高，可有效缩短手术时间［10］。孟庆丰等［11］应用3D打印快速成型模型，术前予以桥接内固定系统预塑形及模拟置钉，行股骨远端骨折手术治疗的比较研究结果显示:3D 打印快速成型模型技术辅助手术在手术时间、并发症发生率、手术复位质量、术中出血量、骨折愈合时间等方面具有明显优势。PARK等［12］的研究结果也表明，利用3D 打印进行非典型股骨骨折模拟手术，有助于选择合适的内固定系统，提高手术成功率。但如无3D 打印快速成型模型的技术支持，无法进行术前模型对桥接内固定系统预塑形及模拟置钉的情况下，需在术中对桥接内固定系统进行塑形及置钉设计，则需要花费更长的手术时间。

本研究是基于肱骨中下段粉碎性骨折的研究，所有患者术中均应用气压式止血带进行加压止血，故术中出血量能得到有效控制，使其不因术程变长而失血更多。我们的实践证明，在骨折愈合后拆除BCFS 时，因为BCFS 的特有设计，锁定螺钉螺帽部与桥接棒形成加压固定，故而拆除螺钉更为费劲，且拆除螺钉后内固定块会随意在固定杆上滑动或掉落软组织内，故要更小心地保持内固定块挂在原位置不使其掉落，这使得拆除桥接内固定系统在时间及操作上并没有优势。

本项研究对BCFS与锁定接骨板系统进行比较，认为BCFS 在肱骨中下段粉碎性骨折的治疗上具备适应证广泛、骨折愈合快、并发症少等特点。但如无3D 打印快速成型模型技术支持，无法术前模型预塑形及置钉设计的情况下，我们使用双棒双柱固定，两组固定棒均需术中进行塑形与设计，其塑形与置钉设计更为繁琐，不能有效缩短术程。故BCFS应用仅给我们治疗肱骨中下段骨折提供了新思路并对复杂异形骨折形成了有效补充。