36 107例不同类型内眼手术或操作后感染性眼内炎的发病率及临床特点

涂海霞，王 勇

(武汉大学附属爱尔眼科医院 1. 感染管理科； 2. 白内障科，湖北 武汉 430000)

感染性眼内炎是一类因病原微生物进入眼球内，累及前房、玻璃体甚至侵及视网膜、脉络膜、巩膜及角膜,发生炎性反应所引起的疾病,对视力危害极大，可致失明甚至眼球摘除[1]。Johnson等[2]根据病程提出术后眼内炎可分为急性眼内炎(发生时间≤术后6周)和迟发型眼内炎(发生时间>术后6周)。术后感染性眼内炎发病率差异较大(0.033%～0.11%)，其原因与患者自身因素、手术类型等相关[3]。既往对白内障手术、青光眼手术、玻璃体手术等单一内眼手术/操作后感染性眼内炎的报道较多，但不同手术类型内眼手术后感染性眼内炎发病率及临床特征比较的报道较少见。因此,本研究探究不同类型内眼手术/操作后感染性眼内炎的发病率、致病菌、治疗和预后,为临床防治感染性眼内炎提供参考依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2017年1月—2019年12月在本院行内眼手术/操作的患者36 107例，对发生感染性眼内炎的病例进行分析。本研究为回顾性分析，数据来源医院海泰电子病历系统，含医院感染管理模块(南京海泰医疗信息系统有限公司)。疾病名称参考对应疾病分类代码国家临床版2.0，手术操作名称参考对应手术操作代码国家临床版2.0。纳入标准：(1)因眼科疾病需要进行内眼手术的患者，包括白内障手术[含白内障超声乳化抽吸术(phacoemulcification，Phaco)、联合置入人工晶状体(intraocular lens，IOL)、白内障囊外摘除术(extra capsular cataract extraction，ECCE)等手术方式]、高度近视眼可植入式隐形眼镜置入术(implantable contact lens，ICL)、玻璃体切割术(pars-plana vitrectomy，PPV)、青光眼手术[含外路小梁切除手术(trabeculectomy，TL)、白内障超声乳化抽吸术联合外路小梁切除手术(Phaco+TL)、青光眼阀置入术(glaucoma drainage valve implantation, GRI)等手术方式]。(2)玻璃体腔药物注射术(intravitreal drug injection，IV)。(3)眼科裂隙灯下检查所有患者术前睑缘、结膜囊外观干净无炎症表现。(4)行泪道冲洗检查通畅、无脓性等分泌物。排除标准：(1)眼部术前存在急性结膜炎、睑缘炎等感染；(2)慢性泪囊炎；(3)外伤性眼内炎；(4)内源性眼内炎；(5)临床资料不完善。

1.2 围手术期处理及手术流程 手术/操作前1 d均给予抗生素滴眼液滴眼，每天6次。术前5%聚维酮碘冲洗结膜囊，手术/操作后常规局部给予抗生素及糖皮质激素滴眼。对于确诊感染性眼内炎的患者，按照《我国白内障摘除手术后感染性眼内炎防治专家共识(2017年)》[4]的建议给予相应治疗方案。

1.3 诊断标准[5]感染性眼内炎诊断标准：(1)患者有眼部疼痛或不适、视力下降、畏光等症状。(2)检查发现角膜水肿或溃疡、房水混浊、有渗出或积脓、晶状体表面渗出物沉积、玻璃体呈灰白色颗粒状混浊或形成玻璃体脓肿、瞳孔区呈灰白或黄白色反光、视网膜/脉络膜有病灶或眼底模糊不清等体征。(3)B型超声提示玻璃体混浊或炎症。

1.4 病原菌鉴定 依据无菌要求对感染性眼内炎患者进行玻璃体或前房穿刺,提取标本,再依据《全国临床检验操作规程》培养分离病原菌,采用VITEK-32自动化分析仪进行菌株鉴定。对感染性眼内炎患者进行局部联合全身用药,根据患者病情改善情况,调整用药。

1.5 收集资料 收集患者的年龄、性别、手术类型、术中并发症、病原菌种类、治疗方法及预后等资料。

2 结果

2.1 基本资料 共收集内眼手术患者36 107例，其中男性15 463例，女性20 644例，平均年龄(50.78±19.96)岁。内眼手术类型以白内障手术(52.10%)、ICL(19.67%)、玻璃体切割手术(17.58%)为主。见表1。

表1 36 107例内眼手术患者的基本资料

2.2 感染眼内炎发生情况 共20例患者发生感染性眼内炎,总发病率为0.06%，其中术后急性眼内炎14例，迟发型眼内炎6例。急性眼内炎中感染性眼内炎发病率较高的手术为IV(0.07%)和白内障手术(0.05%)，迟发型眼内炎中感染性眼内炎发病率较高的手术为青光眼手术(0.08%)和玻璃体切割术(0.03%)。不同类型手术感染性眼内炎发病率最低的是ICL(0.01%)，最高的是青光眼手术(0.12%)。见表2。

表2 不同类型内眼手术后感染性眼内炎的发病率

2.3 病原菌情况 20例感染性眼内炎患者共检出病原菌12株，检出率为60.00%，其中革兰阳性(G+)菌8株(66.67%)，革兰阴性(G-)菌3株(25.00%)，真菌1株(8.33%)。见表3。

2.4 治疗及预后 术后感染性眼内炎治疗流程参考《我国白内障摘除手术后感染性眼内炎防治专家共识(2017年)》，包括局部滴入抗生素滴眼液、前房冲洗(anterior chamber washout, ACW)、人工晶状体取出(intraocular lens removal，IOLR)、玻璃体腔注射抗生素(IV)、玻璃体切割手术(PPV)、白内障摘除术联合青光眼手术(cataract extraction combined with glaucoma surgery, CCGS)滤过泡修复等。20例患者中有12例(60.00%)行PPV治疗，18例治愈，治愈率为90.00%，2例出现眼球萎缩。见表3。

表3 感染性眼内炎患者分离病原菌及治疗和预后情况

3 讨论

感染性眼内炎根据病因可分为内源性眼内炎和外源性眼内炎，以外源性多见。内源性眼内炎是机体其他部位病原微生物侵入眼部引起[6]，外源性眼内炎因病原微生物通过眼球壁破口侵入而引起。眼科手术/操作后出现感染性眼内炎属于外源性眼内炎。目前，本院常见的内眼手术/操作及治疗包括白内障手术、玻璃体手术、青光眼手术、ICL以及IV等。本研究显示，内眼手术/操作后感染性眼内炎总发病率为0.06%，以急性眼内炎为主(占70.00%)，考虑可能因为内眼手术均有手术切口，且大部分手术有植入物，如人工晶状体、引流阀等，容易导致病原菌经手术切口或植入物进入眼内引发急性眼内炎[7]；其次为迟发型眼内炎(占30.00%)，迟发型眼内炎通常发生于术后远期线结溶解或结膜破裂，如青光眼小梁切除手术后的滤过泡破裂[8]，玻璃体切割后联合人工晶状体悬吊术后出现巩膜侵蚀或线结暴露，从而引发感染性眼内炎[9]。

本研究结果显示，不同手术类型内眼手术/操作后感染性眼内炎的发病率差异较大，其中ICL(0.01%)发病率最低，为急性眼内炎，未检出病原菌，行ICL取出联合前房及玻璃体腔抗生素注射后，炎症消退；青光眼手术(0.12%)发病率最高，共3例，其中急性眼内炎1例，迟发型眼内炎2例。ICL手术感染性眼内炎的发病率低于青光眼手术，考虑原因与ICL患者平均年龄约25岁，青光眼手术患者平均年龄约60岁，年轻人围手术期处理及用药的依从性高于老年人有关[10]；加之青光眼小梁切除或引流阀植入手术后可能存在薄壁滤过泡，术后远期滤过泡破裂，外源性细菌经滤过口进入眼内，从而发生迟发型眼内炎，采用滤过泡修复联合眼内抗生素注射后炎症消退。IV已成为多种眼底疾病重要的有效治疗手段，其操作便捷，但亦有发生感染的报道[11]。本组IV感染性眼内炎的发病率为0.07%(1例)，考虑IV的总体数量尚不足，其发生眼内炎的风险有待后续进一步观察。

本研究发现，白内障手术后发生感染性眼内炎所占比率最高(55.00%)，与白内障手术量在内眼手术量中的所占比率(52.10%)基本一致。白内障手术急性眼内炎的发病率为0.05%，略高于我国大型眼科机构研究的文献[12]报道(0.033%)。迟发型眼内炎发病率为0.01%，低于张媛等[13]研究报道的结果(0.04%)。急性眼内炎中感染性眼内炎发病率较高的为IV(0.07%)和白内障手术(0.05%)，迟发型眼内炎中感染性眼内炎发病率较高的为青光眼手术(0.08%)和玻璃体切割术(0.03%)。IV和白内障手术要注意术后早期急性眼内炎的预防，而青光眼手术和玻璃体切割术要重视术后迟发型眼内炎的防治，尤其对于青光眼术后薄壁滤过泡的患者，建议终身术后定期随访。

20例发生感染性眼内炎的患者共检出病原菌12株，检出率为60.00%，略低于相关文献研究的结果(70%)[14]，其原因可能是本研究中某些患者在致病菌培养前已接受过经验性抗菌药物治疗,导致部分病例培养结果为阴性。研究[15]表明，白内障手术后检出的病原菌主要为表皮葡萄球菌(急性眼内炎)和痤疮丙酸杆菌(迟发型眼内炎)，本研究中也均检出此两种菌，但检出数量较少。感染性眼内炎治疗方法包括ACW、IV以及PPV，其中PPV是主要的治疗方式(占60.00%)。本组20例感染性眼内炎患者经治疗后18例治愈，炎症消退，视力提高。

本研究优势在于综合分析了各类内眼手术/操作的感染性眼内炎发病率，有利于全面了解感染性眼内炎，为其防治提供参考依据。不足之处为病原菌的检出率较低，为60.00%，而有研究[16]显示采用高通量测序技术，对病原菌检出更快捷且检出率更高。

综上所述，不同手术类型内眼手术/操作后感染性眼内炎的发病率不同，其中ICL最低，青光眼手术最高。急性眼内炎主要以IV和白内障手术为主，而迟发型眼内炎主要以青光眼手术和玻璃体切割术为主。感染性眼内炎致病菌以G+菌为主，主要治疗方式是PPV，治愈率可达90.00%。