单眼外直肌后徒术治疗儿童间歇性外斜视疗效观察

贺春香，王莉，王华

安康市中医医院眼科，陕西 安康 725000

间歇性外斜视是临床治疗中较为常见的眼科疾病。此病是介于恒定性外斜视与外隐斜之间的一种斜视，视轴常常处于分离状态。当患者看远时，融合性集合幅度小于融合性散开幅度，即出现外斜；而当患者看近视时，能保持正位，且间歇性外斜视患者发病前大多存在外隐斜[1]。近年来，随着经济的发展，工作及学习压力的增加，以及电子产品的不断更新，远视、近视的患者也随之增高。同时，间歇性外斜视的发病率也呈现出逐年递增的趋势[2]。此病好发于儿童，最初仅发生在看远时，随着病情的发展，间歇性外视的时间和次数均会有所增加，甚至在看近时也可能发生外斜[3]。畏光是间歇性外斜视患者的常见症状，在户外日光下，其中一眼常常闭合，可能由于视网膜被日光闪烁，使得融合受到干扰[4]。间歇性外斜视的发病主要是外展和集合功能的平衡失调所致，当融合能力低下且集合能力不足时，不能对抗过强的外展能力，使得眼位伴有向外偏斜的倾向。尽管外斜是间歇性的出现，为预防单眼抑制所导致的恒定性外斜，应及时进行手术矫正[5]。本研究分析了单眼外直肌后徒术治疗儿童间歇性外斜视的疗效及对视功能的影响，为患者的临床诊治提供参考，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月至2019年10月安康市中医医院眼科收治的70 例间歇性外斜视儿童进行研究。纳入标准：①经临床检查确诊为间歇性外斜视者；②年龄＞14岁者。排除标准：①双眼存在弱视者；②既往行斜视术者；③既往有精神病史者；④存在眼部器质性病变者；⑤无法主动配合本次研究者。70例患者中男性39 例，女性31 例；年龄5～13 岁，平均(8.77±1.19)岁。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者家属均知情并签署同意书。

1.2 方法 术前，详细询问所有患者的病史，并对眼前节及眼底进行常规检查，以排除眼部存在器质性病变者，并对患者的斜视度、融合功能及立体视觉进行检查。

1.2.1 斜视度测量方法[6]采取三凌镜加遮盖法，测量患者在戴镜看6 cm、32 cm时左右侧向注视眼位及第一眼的斜视度，通过三凌镜加遮盖法的诊断后，对患者6 cm、32 cm时第一眼的斜视度进行再次测量。

1.2.2 融合功能检查方法[7]采用四点灯检查，包含绿灯2个，红灯及白灯各1个。检查时，患者需佩戴红绿色眼镜，若患者看见4 个灯，则双眼中心融合；若患者看见2个红灯，则左眼中心受到抑制；若患者看见3个绿灯，则右眼中心受到抑制；再用四点灯检查看近(33 cm)。

1.2.3 立体视觉检查方法[8]采用立体图检查，患者在检查时需佩戴偏振光和矫正的眼镜。通过自然光，保持40 cm 的距离，对立体视图标进行辨认，同时保证视轴和检查图的垂直。正常立体视：立体视锐度≤60；无立体视觉：立体视锐度＞3 000。

1.2.4 手术方法 采取单眼外直肌后徒术治疗，由同一医生完成所有手术。具体步骤：①根据远斜视度，选择经常偏斜的一眼进行手术；②在显微镜下，选择颞下方穹窿部结膜切口，外直肌勾出后，以使肌止端分离暴露；③近肌止端处的缝合可采用可吸收缝线做双臂套环缝线，由肌肉至肌止端，慢慢进行平行后退，后缝合巩膜肌肉；④将多余肌肉用内直肌截除术剪除，采用缝线进行肌止端的固定；⑤术后，给予患者左氧氟沙星0.5%(生产厂家：珠海联邦制药股份有限公司中山分公司；规格：5 mL：15 mg；批号：国药准字H20020327)，对所有患儿进行1年的随访，以观察其治疗效果。

1.3 观察指标 观察患者术后短期及远期的疗效，并比较患者术前与术后远期的双眼单视功能。

1.4 疗效评定标准[9]眼位正位：-8～0 PD；眼位过矫：＞0 PD；眼位欠矫：＞-8 PD。

1.5 统计学方法 应用SPSS18.0 统计软件进行数据分析，计数资料以例数或率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术后短期疗效 术后1～3 d，眼位正位者占比81.43%，眼位欠矫者占比12.86%，眼位过矫者占比5.71%；术后≥6个月，眼位正位者占比68.57%，眼位欠矫者占比30.00%，眼位过矫者占比1.43%，见表1。

表1 70例患者术后短期疗效(例)

2.2 患者术后远期疗效 70例患者中，远期正位者50例，占比71.43%，欠矫者19例，占比27.14%，过矫者1例，占比1.43%，见表2。

表2 70例患者术后远期疗效

2.3 患者术前与术后远期双眼单视功能比较 四点灯检查结果显示，术前有17 例中心窝融合的患者，占比24.29%，术后远期随访有54 例中心窝融合的患者，占比77.14%，差异有统计学意义(χ2=39.122，P=0.000)；术前有45例周边融合的患者，占比64.29%，术后远期随访有65例周边融合的患者，占比92.86%，差异有统计学意义(χ2=16.969，P＜0.05)；立体图检查结果显示，术前有19 例正常体视的患者，占比27.14%，术后远期随访有46例正常体视的患者，占比65.71%，差异有统计学意义(χ2=20.935，P＜0.05)。

3 讨论

儿童最常见的外斜视类型属于间歇性外斜视。发病初期，患者在大部分时间内都能控制外斜视，但随着患者年龄的不断增长，其斜视时间及频度都会随之增加。此时，需要通过手术来矫正患者的眼位[10]。对处于生长发育阶段的儿童而言，其知觉及视觉系统尚未发育成熟，若手术不当，眼位过度矫正，则会使得续发性内斜视发生，导致患者出现弱视，正常的立体视觉也会丧失。而过晚进行手术治疗，则会导致视网膜抑制性暗点的形成，更有甚者会丧失双眼单视的功能[11]。目前，间歇性外斜视不存在自愈的可能性，年龄越大临床症状越明显。因此，如何有效恢复患者的双眼单视功能，改善患者的生活质量成为临床重点关注的问题[12]。研究发现，对间歇性外斜视采取单眼外直肌后徒术治疗的疗效显著[13]。

手术是间歇性外斜视矫正的关键手段，但最佳手术时间目前仍存在争议。手术时间越早，恒定性外斜视发生的几率就越小，也能降低手术失败的风险。而儿童的视觉尚未发育成熟，过早进行手术，可能会损失患者的术后视功能。此外，间歇性外斜视的手术效果受患者个体差异、手术时机及手术方式、术前双眼单视功能情况等多种因素的影响[14]。本研究结果显示：术后1～3 d，眼位正位者占比81.43%，眼位欠矫者占比12.86%，眼位过矫者占比5.71%；术后≥6个月，眼位正位者占比68.57%，眼位欠矫者占比30.00%，眼位过矫者占比1.43%；远期正位占比71.43%，欠矫的占比27.14%，过矫占比1.43%。究其原因：外斜视患者的融合性散开程度几乎趋于零，即使对其进行轻度的过矫，也无法将内斜减少至中心双眼单视所必需的范围内。间歇性外斜视患者在看近时，其立体视锐度良好，双眼单视也正常，若手术过矫，患者会出现小角度内的斜视，超过3个月，中心双眼单视也会丧失，形成弱视。而单眼外直肌后徒术能有效增强集合能力，加强内直肌，对治疗中小度数的外斜视非常有效，具有过矫率低、稳定的术后矫正眼位等特点。因此，也能明显降低间歇性外斜视儿童患者因眼位过矫导致弱视的风险[15-16]。

双眼知觉系统的组成包含负责精细立体视觉的中心双眼单视，也包含提供融合性聚散力的周边双眼单视，且视皮层在这两个系统中对斜视发生反应的特性存在明显的差异[17]。当眼睛发生偏斜时，周边双眼的单视系统发生作用，会产生复视或者异常视网膜的形成。且中心和周边双眼单视对眼位偏斜具有不同的耐受性，中心双眼单视对眼位偏斜的耐受性为2/3 PD，而周边双眼单视对眼位偏斜的耐受性仅为8 PD[18]。本研究中，术后远期随访，四点灯检查结果显示，中心窝融合患者从术前的17 例(27.14%)提高至术后的54 例(77.14%)；立体图检查结果显示，正常体视患者从术前的19 例(27.14%)提高至术后的46 例(65.71%)。表明单眼外直肌后徙术能有效改善间歇性外斜视患者的中心窝融合、周边融合和立体视觉功能。加之单侧外直肌后徙术的过矫率较低，即使术后存在过矫的情况，也可采用小的代偿头位进行融合的维持，减少双眼单视丧失的发生[19]。

综上所述，给予间歇性外斜视患者单眼外直肌后徒术治疗的短期及远期疗效显著，能有效改善患者的融合及立体视觉功能，加快患者双眼单视功能的恢复，减少弱视及双眼单视丧失的出现，值得临床推广使用。