VEGF-2578A/C多态性与子宫内膜异位症遗传易感性的Meta分析

罗加欢，张若鹏，王惠莹，刘浏，周宁，张媛媛

1.大理大学临床医学院，云南 大理 671000；2.大理大学第一附属医院生殖医学科，云南 大理 671000

子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)是子宫内膜组织出现在子宫腔以外部位的一种妇科慢性炎症性疾病，是导致不孕及盆腔疼痛的主要原因之一[1]。研究发现，EMT患病率占孕龄女性的5%～10%[2]，在不孕症女性中为25%～35%,在盆腔痛女性中达39%～59%[3]。子宫内膜异位症已成为了影响生育期妇女生活质量及增加其经济负担的公共健康问题之一。EMT 的发生发展是遗传和环境等多种因素共同作用的结果[2]，但其具体发病机制尚未完全清楚。EMT 患者一级亲属的患病风险明显增加[4]，其患病率的增加有力地表明易感基因的存在，找出影响子宫内膜异位症患病风险的基因有助于阐明其发病机制。近年来，国内外有一些研究报道了关于血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)-2578A/C 多态性与EMT 遗传易感性的关系。但其相关研究样本量小，且没有统一结论，因此，本研究以Meta 分析的方法更准确的评价VEGF-2578A/C 基因多态性和EMT 遗传易感性的关系。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 (1)研究类型：病例-对照研究；(2)研究对象：病例组，经确诊的EMT患者，对照组，非EMT患者；(3)暴露因素：VEGF-2578A/C位点多态性；(4)结局指标：子宫内膜异位症的发病风险；(5)文献语种：中、英文文献。

1.1.2 排除标准 (1)非原始研究(综述、Meta分析等)；(2)无法获得基因分布数据的文献；(3)重复发表的文献，同一作者，同一单位选取最新、样本量最大的数据。

1.2 文献检索策略 通过计算机全面检索PubMed、EMbase、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)和万方数据库，搜索公开发表的关于VEGF-2578 多态性与子宫内膜异位症发病风险相关的病例-对照研究，检索时间均为从建库至2019 年10月10 日。中文检索式：“血管内皮生长因子”、“VEGF”、“基因多态性”、“遗传多态性”、“SNP”、“子宫内膜异位症”、“EMT”。英文检索式：“vascular endothelial growth factors”、“VEGF”、“genetic Polymorphism”、“gene polymorphism”、“genetic variation”、“SNP”、“endometriosis”、“endometrioma”、“EMT”。通过手工检索纳入文献的相关参考文献以提高文献检索范围，纳入所缺失的文献。

1.3 数据提取 由两位研究者按纳入及排除标准筛选文献、提取资料并交叉核对。若遇分歧，则讨论解决，若仍无法解决，则与经验丰富的第三人协商后确定。文献筛选时首先剔除重复文献，然后阅读文献题目，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件与原始研究的作者联系以获取未确定但对本研究非常重要的信息。提取的资料包括：(1)基本信息：第一作者、发表时间、研究国家、种族、样本量；(2)基因位点、基因分型及基因频率；(3)文献质量评价的关键要素。

1.4 文献质量评价 由两位研究者独立采用纽卡斯尔-渥太华量表(newcastle-ottawa scale，NOS)对纳入文献进行文献质量评价[5]，并交叉核对结果。

1.5 统计学方法 首先对纳入研究的对照组的基因型进行Hardy-Weinberg 平衡(HWE 平衡)检验，若P＜0.05，则对照组基因型不符合HWE 平衡。随后分别计算5 种遗传模型，包括等位基因模型(AvsC)、显性模型(AA+ACvsCC)、隐性模型(AAvsAC+CC)、杂合子模型(ACvsCC)和纯合子模型(AAvsCC)下的基因型分布。采用Microsoft Excel 2016 软件统计数据。采用Stata 14.0软件进行Meta分析。采用比值比(odds ratio，OR)及其95% 可信区间(confidence interval，CI)评价VEGF-2578A/C 基因多态性与EMT 之间的关联强度。检验水准α=0.05。对纳入研究的多个研究结果采用I2和Q 检验进行异质性检验，当P＞0.1 且I2＜50%时，则认为异质性可忽略，采用固定效应模型，否则认为异质性明显，采用随机效应模型合并统计量，并对纳入研究数≥4 篇的文献按种族进行亚组分析寻找异质性来源。通过逐一剔除单个研究的方法进行敏感性分析来评估Meta 分析合并结果的稳定性和可靠性。用Egger's 和Begg's 检验判断是否存在发表偏倚，P＞0.1视为不存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 粗筛获得114 篇文献，经逐层筛选后纳入7 个研究[6-12]，文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征和质量评价结果 纳入研究总样本量为2 335例，包括病例组1 165例及对照组1 170例。纳入文献基本特征和质量评价见表1。

2.3 Meta 分析 Meta 分析显示VEGF-2578A/C多态性与EMT易感性无关联，见表2。由于异质性较大，根据种族进行亚组分析，结果显示：在高加索人人群中等位基因模型、显性模型、杂合子模型会增加EMT 发生的风险(P＜0.05)，而在亚洲人人群中等位基因模型、显性模型会降低EMT 发生的风险(P＜0.05)，见表3、图2和图3。

2.4 敏感性分析 本文对上述5 个基因模型的合并效应量进行了敏感性分析，以等位基因模型敏感度分析为例，在逐一排除文献后，Meta 分析结果无“质”的变化，提示本研究结果稳定，可靠性高(图4)。

2.5 发表偏倚 采用Egger’s 和Begg’s 检验评价发表偏倚，显示5 种遗传模型中均不存在发表偏倚(P＞0.1，见表2)。

表1 纳入研究的基本特征及质量评价

表2 VEGF-2578A/C多态性与EMT遗传易感性的Meta分析

图2 VEGF-2578A/C的等位基因模型(A vs C)与EMT遗传易感性的亚组分析

表3 VEGF-2578A/C多态性与EMT遗传易感性的亚组分析

图3 VEGF-2578A/C的显性模型(AA+AC vs CC)与EMT遗传易感性的亚组分析

图4 VEGF-2578A/C的等位基因模型(A vs C)与EMT遗传易感性的敏感性分析

3 讨论

本Meta分析共纳入了7个研究，发现VEGF-2578A/C基因多态性与EMT 易感性无关，与MÉAR 等[13]的结论基本一致，由于他们的研究仅纳入了英文文献，且并未进行异质性来源的分析，其结论是否受种族、地域的影响无法得知。由于本次Meta 分析纳入研究的异质性较大，按种族进行亚组分析发现在高加索人人群中VEGF-2578A/C 的等位基因模型、显性模型、杂合子模型是EMT 的易感因素，而在亚洲人亚组中VEGF-2578A/C的等位基因、显性模型是EMT的保护因素。该结论与LI 等[14]的研究VEGF-2578A/C 多态性是EMT的保护因素的结论不完全相同，可能的原因是本次研究对病例组的纳入标准更为严苛，KANG等[15]的研究不符合本次研究的纳入标准故未被纳入，且LI等[14]纳入的研究数量少，本研究是在其研究的基础上的更新性研究，本研究更具说服力。

有研究认为在EMT 中子宫内膜细胞的转移和种植与局部新生血管的形成有关[16-17]，而VEGF因子具有促进内皮细胞迁移、血管通透性增加及新生血管形成的作用[18]。EMT 作为一种慢性雌激素依赖性妇科疾病，雌激素对VEGF 释放具有促进作用[19]。而且在EMT 中miR-33b 的下调可增强子宫内膜增殖以及VEGF 的释放[20]，由此可见VEGF 对EMT 的进展及恶化具有一定促进作用。

VEGF基因定位于染色体6p21.3，全长14 kb，由8个外显子、7 个内显子组成[21]。该基因具有高度多态性，虽然大多数基因位点多态性是无功能性的，但功能性基因位点多态性可能导致VEGF调控的变化，进一步的研究发现VEGF的转录水平和翻译水平取决于生长因子、细胞因子和缺氧等[22]。在EMT中促炎性细胞因子分泌例如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白介素-1β(IL-1β)将作用于VEGF 基因，促进VEGF 蛋白的表达[23]。本研究表明VEGF-2578A/C 的突变为功能性突变，可影响VEGF 的表达，但该基因突变可能在不同人种存在差异。在高加索人群中，VEGF-2578A/C 的突变将导致VEGF 表达进一步增加，为EMT 的易感因素，而在亚洲人群中，该基因位点的突变将导致VEGF 表达降低，为EMT的保护因素。

通过敏感性分析发现所有的结果稳定，可靠性高。但本研究仍存在一定的局限性：(1)部分研究未直接提供所有数据，部分数据利用已知数据间接计算得出，与其真实值可能存在一定出入；(2)本研究由于语言的限制，仅纳入了中、英文文献，导致资料收集不全面，可能造成语言偏倚；(3)该研究仅研究了一种基因位点，未考虑其他基因对所研究基因的影响，所以可能会对证据的质量产生一定影响。故使用本文结论应谨慎。

综上所述，本研究表明VEGF-2578A/C 突变在高加索人人群中是EMT的易感因素，在亚洲人人群则为EMT的保护因素。本研究旨在完善EMT的基因机制网络，同时也可为从基因多态性角度考虑EMT的预测靶标提供一定的参考。由于纳入研究的局限性，上述结论尚需国内外进一步开展多中心、高质量的临床试验予以验证。