应激及紧急宫颈环扎术对双胎妊娠结局的影响

吴秀芬，姚娟娟，马文红，张冬雪

柳州市妇幼保健院妇科，广西 柳州 545001

宫颈机能不全(cervical incompetence，CI)是指妊娠足月前无宫缩性的宫颈管缩短、扩张、展平，甚至水囊脱出阴道内，最终导致流产或早产，发生率为0.1%～1.0%[1]。CI 是引起中孕期流产的重要原因，CI 患者早产率是非宫颈机能不全人群的3.3 倍，宫颈环扎术(cervical cerclage，CC)是治疗CI 的有效方法[2]。宫颈环扎术对单胎妊娠宫颈机能不全患者的获益情况已在临床研究中得到证实[3-6]。但对于双胎妊娠的宫颈机能不全患者是否应行宫颈环扎术目前仍存在争议，有学者认为对于宫颈长度＜25 mm的双胎妊娠患者进行预防性宫颈环扎术并无显著益处，但对于宫颈长度＜15 mm的患者，环扎手术可能是有益的，仍需进一步研究证实[1]。为进一步探讨应激及紧急宫颈环扎术在双胎妊娠宫颈机能不全患者中的临床应用价值，本文对近年来在我科行应激及紧急宫颈环扎术的11 例双胎妊娠CI患者进行回顾性研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016 年6 月至2019 年1 月在柳州市妇幼保健院妇科行应激及紧急宫颈环扎术的11 例中孕期双胎妊娠患者，患者的年龄25～39 岁，孕周18～27+5周。11 例患者术前均无明确诊断CI，在无宫缩情况下，门诊产检B超检查提示宫颈长度缩短(＜15 mm)，B超指征考虑“宫颈机能不全”入院。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 患者入院后监测生命体征，行血常规、白带常规、阴道细菌分泌物培养、C反应蛋白、电解质、肝肾功能、凝血功能、心电图等以排除内外科疾病及有无感染。行B超排除子宫畸形、胎儿及胎盘异常。常规行阴检了解宫颈情况，如阴检发现阴道内见水囊，则入院后予头孢西丁钠静滴预防感染。患者入院后常规予宫缩抑制剂预防宫缩，嘱患者卧床抬高臀部。术前排除严重内外科疾病；妊娠期各种并发症，如胎盘早剥、妊娠期高血压疾病及子痫等；子宫畸形、胎儿严重畸形、胎儿宫内死亡、胎膜已破、宫内感染等手术禁忌，术前签署手术知情同意书。

1.2.2 手术方法 采用改良的McDonald 术式，在宫颈阴道交界处缝扎，不需切开组织。术前硬膜外或静脉全麻，或不麻醉，取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，充分暴露宫颈及阴道穹窿部分，用无损伤大圆针或三角针穿三股10#丝线，在宫颈阴道顶端近穹窿处(达到或接近宫颈内口水平)进出针，进针顺序为2点到11 点半，10 点到8 点，6 点到4 点，避开3 点及9 点血管丰富区，进针深度达宫颈肌层组织厚度的2/3以上，拉紧缝线后打结于3 点处，留线尾3 cm 备拆线时牵引，注意缝扎时避免穿透宫颈黏膜。如果有羊膜囊膨出者，则用无齿卵圆钳夹持湿盐水纱布上推羊膜囊，边上推边收紧缝线。宫口开大3 cm以内，收紧缝线羊膜囊可自然回纳，无需上推。

1.2.3 术后处理 术后抬高臀部卧床休息，予静滴抗生素预防感染24～48 h，定期监测患者血常规及C反应蛋白等感染指标。术后继续予静滴宫缩抑制剂48 h，观察患者宫缩情况，如有宫缩者则继续延长静滴宫缩抑制剂时间。术后48 h 阴检了解宫颈有无缺血改变，了解环扎线是否有松动情况，如术后发现宫颈再次扩张、宫口开大，可行援救性再次环扎术。患者出院后嘱定期产检，孕36～37周拆除环扎线，如未足月出现规则宫缩，应及时拆除缝线避免宫颈撕裂。

2 结果

2.1 患者的一般资料 11例中10例为受精-胚胎移植(IVF-ET)术后妊娠，1例自然妊娠。既往孕产史中4例为首次妊娠，4例早孕人流1次，1例顺产1次，1例中孕引产1次，1例异位妊娠保守治疗1次。11例均为门诊B 超检查提示宫颈长度缩短(＜15 mm)，宫颈形态呈“Y”型、“V”型或“U”型。其中2例阴检发现宫口已开，阴道内可见水囊。患者的一般资料见表1。

2.2 患者的母婴结局 11 例患者均成功施行宫颈环扎术，术程顺利。术后延长妊娠时间11～110 d，平均49.45 d。其中2例孕中期因宫缩无法抑制别在妊娠25 周和19 周流产，胎儿无法存活；9 例成功妊娠至晚孕期分娩成活胎儿，分娩孕周28+6～37+3周，＞32周分娩率的有5例(41.45%)，其中5例剖宫产，4例阴道分娩，新生儿活产率81.82%(18/22)。新生儿体质量1.0～2.4 kg，Apgar 评分5～10 分，出生后均转入新生儿重症监护室。母婴结局见表2。

表1 11例患者的一般资料

表2 11例患者的母婴结局

3 讨论

本文数据表明，应激及紧急宫颈环扎术对双胎宫颈机能不全具有一定治疗效果，可延长妊娠时间11～110 d，平均延长49.45 d，11 例中9 例成功妊娠至晚孕期分娩成活胎儿，＞32 周分娩率的有5 例(41.45%)，新生儿活产率为81.82%(18/22)。

宫颈环扎术是预防早产的外科手术方法，根据手术时机，宫颈环扎术分为三种[7]：①择期宫颈环扎术，适用于宫颈尚未发生改变的预防性实施，主要应用于病史性诊断宫颈机能不全的患者；②应激性宫颈环扎术，在超声结果提示宫颈管长度＜25 mm，宫颈内口呈“鸟嘴状”时实施的手术；③紧急宫颈环扎术，宫颈外口扩张，有或无羊膜膨出时实施的手术。本文中11例患者术前均无病史性或检查诊断宫颈机能不全，均在中孕期行B 超检查发现宫颈内口呈“Y”型、“V”型或“U”型不同程度扩张，B 超提示宫颈长度闭合段＜15 mm，其中两例妇检发现宫口已开，阴道内见水囊，施行应激或紧急宫颈环扎术。

关于双胎妊娠宫颈机能不全患者是否应行宫颈环扎术目前仍存在较多争议。目前研究认为，不建议双胎妊娠且经超声检查发现宫颈长度＜25 mm的患者进行预防性宫颈环扎术，因环扎可能会增加早产的风险[1,8]。SACCONE 等[9]将49 例双胎妊娠且宫颈管＜25 mm 的患者随机分为环扎组和对照组，结果表明，与对照组对比，环扎组的分娩孕周明显低于对照组，极低体质量新生儿和新生儿呼吸窘迫综合征的发生率明显升高，因此不推荐在孕中期对宫颈长度＜25 mm 的双胎孕妇进行环扎术。ADAMS 等[10]的研究也认为，对双胎妊娠宫颈长度＜25 mm 的孕妇行宫颈环扎术并不能降低早产率。

但有研究发现对宫颈长度＜15 mm 或宫颈扩张＞10 mm的双胎妊娠孕妇患者行宫颈环扎术可明显延长孕周。LI 等[11]对16 项研究，共1 211 例双胎妊娠患者的数据行Mata分析，结果发现，对宫颈长度＜15 mm或宫颈管扩张＞10 mm的双胎妊娠患者进行宫颈环扎术，可明显延长妊娠时间及降低早产率，他们的结论与ADAMS 等[10]及ROMAN 等[12]的研究结果一致。CILINGIR等[13]对10例进行紧急宫颈环扎术的双胎妊娠患者母婴结局进行追踪，结果10例患者中位分娩孕周为27.3周(21～34周)，在术后中位延长孕周6.4周，其中2 例(20%)患者分别在21 周和22 周流产，2 例(20%)患者在第24 周分娩极早产儿，新生儿存活率为60%(12/20)，其认为双胎妊娠合并宫颈缩短(＜15 mm)施行紧急宫颈环扎术是合理的。本文研究结果与上述研究结论相似。本文11例患者中例1和例6分别在妊娠25周和19周流产，其余9例均成功分娩成活胎儿，＞32周分娩率为41.45%，术后可明显延长妊娠时间及分娩孕周，提高新生儿活产率。

近期的研究发现，对病史性诊断宫颈机能不全的双胎妊娠患者行预防性环扎可能更能获益。ROTTENSTREICH 等[14]研究发现，针对病史性诊断宫颈机能不全的双胎妊娠患者，在妊娠早期择期进行预防性宫颈环扎术可明显改善妊娠结局：环扎组在32 周(22.0%vs56.1%，P=0.003)和34周之前(34.1%vs82.9%，P＜0.000 1)分娩率显著低于对照组，新生儿低体质量出生率、死产率均低于对照组。由以上的研究可知，至今的研究表明对双胎妊娠宫颈机能不全患者行应激及紧急宫颈环扎术对改善妊娠结局有一定帮助，尤其对于宫颈长度＜15 mm 或宫颈扩张＞10 mm 的双胎患者，宫颈环扎术可以明显延长孕周及降低早产率，提高新生儿活产率。而早孕期针对双胎患者的预防性宫颈环扎是否更有益处需要更多的研究。

本文数据没有随访新生儿发病率、新生儿产后3个月或者半年存活率，因此无法评估应激/紧急宫颈环扎术对新生儿最终结局的影响。且本研究未设立对照组，后期将进一步扩大样本量，根据患者意愿设立对照组，以明确应激/紧急宫颈环扎术对双胎宫颈机能不全患者妊娠结局的影响。

综上所述，本文研究认为应激及紧急宫颈环扎术可延长双胎宫颈机能不全患者的分娩孕周，改善妊娠及新生儿结局。