超微通道经皮肾镜取石术和输尿管软镜碎石术治疗1～2cm肾下盏结石的效果比较

丁道远 文 博 夏 安

深圳市宝安区沙井人民医院泌尿科外科，广东深圳 518104

输尿管软镜钬激光碎石术（RIRS）和经皮肾镜取石术是目前治疗1 ～2cm 肾结石的首选方法[1-2]，由于肾下盏结石的特殊解剖位置，RIRS 碎石术受到盏颈开口大小、输尿管长度、肾盏与输尿管夹角大小等因素的影响，因此导致1 ～2cm 肾下盏结石患者的取石效果不佳[3-5]。经皮肾镜取石术相比RIRS 碎石术的结石清除效率更高，但是对患者的创伤较大[6-7]，超微通道经皮肾镜取石术（SMP）是基于经皮肾镜取石术优化后的一种取石术，具有创伤小的优点[8]，SMP 取石术相比RIRS 碎石术对于1 ～2cm 肾下盏结石患者的治疗效果也许更佳有效，因此本文进行相关研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年4 月～2019 年10 月在我院进行碎石术的100 例1 ～2cm 肾下盏结石患者，使用随机数字表法将其分为A 组和B 组。A 组50 例，男31 例，女 19 例，年龄 27 ～ 69 岁，平均（51.6±4.3）岁，体重 54 ～ 80kg，平均（63.87±5.77）kg，结石直径 1 ～ 2cm，平均（1.24±0.42）cm。B 组 50 例，男30 例，女 20 例，年龄 28 ～ 69 岁，平均（51.4±4.3）岁，体重 54 ～ 79kg，平均（63.91±5.80）kg，结石直径1 ～2cm，平均（1.21±0.40）cm。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性，本研究已获得医学伦理委员会的批准，所有患者均已在知情同意书上签字。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）单侧结石大小直径1 ～2cm。（2）初次患病，具有手术指征者。排除标准：（1）双侧均有结石并且直径＜1cm 或＞2cm。（2）之前患过肾脏疾病或肾功能不全。（3）怀孕或者正处于哺育期。

1.3 手术方法

两组均由相同的两名泌尿外科结石手术高资历的副主任医师担任主刀，手术经验超过5 年。A组进行RIRS 碎石术：术前禁饮4h，禁食12h，患者进行气管插管全身麻醉后选取截石位，充分消毒后使用F8/9 硬镜通过输尿管进镜，观察膀胱及输尿管开口情况，将0.035 导丝插入至肾盂处，通过导丝将输尿管软镜推入，使用软镜观察肾下盏的结石部位，置入200μm 光纤碎石，将碎石功率设置为10 ～20W，根据碎石情况适当调整功率，碎石后使用取石篮将碎石取出，确认清楚是否完全有无遗漏，碎石完成后留置双J 管。

B 组进行SMP 取石术：术前禁饮4h，禁食12h，患者全麻后先取截石位，充分消毒后使用F8/9 硬镜通过输尿管进镜，观察膀胱及输尿管开口情况，将输尿管间嵴和患侧的输尿管开口理顺，插入留置F5输尿管至肾盂处，退出硬镜留置导尿管。将患者变换为俯卧位，将腹部垫高10cm 使患侧腰腹部与手术台形成30 °左右的夹角。经尿管注入生理盐水形成人工肾积水，使用18G 针在超声定位下穿刺患侧肾盏，拔出针芯后有尿液流出即为穿刺成功，插入导丝后用扩张器将筋膜扩张至12F，连接负压吸引器，通过极细肾镜观察肾下盏的结石部位，置入200μm 光纤碎石，将碎石功率设置为10 ～20W，根据碎石情况适当调整功率，通过负压吸引器将碎石吸出，根据手术出血情况来确定是否留置双J 管。

1.4 观察指标和评价标准

观察两组患者的结石清除总有效率、手术情况、手术并发症情况。结石清除效果分为完全有效（患者的腰部疼痛完全消失，CT 平扫显示残余结石直径＜4mm）、基本有效（患者的腰部疼痛明显改善，但未完全消失，CT 平扫显示残余结石直径＜4mm）、无效（患者的腰部疼痛无明显改善甚至加重，CT 平扫显示残余结石直径＞4mm）三个等级[9]，总有效率=（完全有效+ 基本有效）例数/ 总例数×100%。手术情况为患者的手术用时、手术出血量、血红蛋白含量。手术并发症为患者术后出现发热、迟发出血、感染的症状表现，并发症总发生率= 并发症发生例数/ 患者总例数×100%。

1.5 统计学方法

使用SPSS20.0 统计软件进行数据分析，计量资料用（x± s）表示，使用 t 检验，计数资料用 [n（%）]表示，使用χ2检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者结石清除总有效率比较

B 组的结石清除总有效率（96%）高于A 组（P ＜ 0.05），见表 1。

表1 两组患者的结石清除效果比较[n（%）]

2.2 两组患者手术情况比较

B 组的手术用时短于A 组，血红蛋白低于A 组，手术出血量多于A 组（P ＜ 0.05），见表2。

表2 两组患者的手术情况比较（x ± s）

2.3 两组患者手术并发症情况比较

A 组的并发症总发生率（10%）与B 组（6%）比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表3。

表3 两组患者手术并发症情况比较[n（%）]

3 讨论

RIRS 碎石术是常用于1 ～2cm 肾下盏结石患者的治疗方法之一，但由于肾下盏结石的部位比较特殊，位于肾和输尿管交界的肾下部，盏颈开口大小、输尿管长度、肾盏与输尿管夹角大小等因素对RIRS 碎石术有着较大的影响，导致结石的清除不彻底，从而影响治疗效果[10-12]。路宏召[13]研究表示，经皮肾镜取石术相比RIRS 碎石术的碎石率更佳，但安全性不如RIRS 碎石术。SMP 取石术是由经皮肾镜取石术改良而来的，相比经皮肾镜取石术具有创伤小，安全性更高的优势，SMP 取石术用于1 ～2cm 肾下盏结石患者的治疗效果或许更佳有效。

RIRS 碎石术具有创伤小、术后恢复快、术后舒适的优点，但是由于盏颈开口大小、输尿管长度、肾盏与输尿管夹角大小等因素导致软镜无法到达、结石清除不彻底、易使结石位移等，使得结石清除率较低，导致结石的复发从而影响治疗效果[14]。SMP取石术通过输尿管软镜来代替肾镜，并且使用超微通道来进行观察，降低了手术的创伤，经尿管注入生理盐水形成人工肾积水，使手术的视野更佳清晰，避免结石部位的遗漏，增加结石清除率，并且使用负压将结石吸出，防止结石的滞留引起堵塞，具有手术视野好、结石清除效率高、创伤小的优点。

本研究中，B 组的总有效率（96%）高于A 组（P ＜0.05）。罗锐等[15]研究发现观察组术后的结石清除率为94.12%，显著高于对照组（P ＜0.05）。本研究结果与罗锐等[15]的研究结果一致，说明SMP 取石术相比RIRS 碎石术治疗1 ～2cm 肾下盏结石的效果显著。可能原因：SMP 取石术注射生理盐水使患者形成人工肾积水，为取石操作提供了清晰广泛的视野，防止遗漏的结石。SMP 取石术通过负压吸引器来将碎石吸出，避免了碎石遗留在肾内导致复发。

RIRS 碎石术由于取石操作复杂、视野不清晰等导致手术的时间较长，增加手术的风险。SMP 取石术对患者还是存在着一定的创伤，导致术中出血和血红蛋白下降症状表现。本研究中，B 组的手术用时短于A 组，血红蛋白低于A 组，手术出血量多于 A 组（P ＜ 0.05），说明 SMP 取石术相比 RIRS 碎石术的手术用时短，但是术中患者的出血量较多，血红蛋白下降较多。可能原因：SMP 取石术的术中视野更佳清晰，通过负压吸引器来取石的速度较快，穿刺对患者还是存在着一定的创伤而引发部分出血，导致血红蛋白的下降，但是在经过有效的止血措施后。血红蛋白即可恢复至正常值。

本研究中，两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），有研究发现，SMP 组的并发症发生率为（8.60%），RIRS 组为（12.2.%），P ＞0.05，本研究结果与其研究结果一致，说明SMP 取石术和RIRS 碎石术治疗1 ～2cm肾下盏结石的安全性相差不大。分析原因：对于术前尿培养阳性的患者，本研究提前使用足够疗程的敏感抗生素治疗，尿培养转阴后再进行手术治疗，大大降低了术后感染的发生率。

综上所述，超微通道经皮肾镜取石术相比输尿管软镜碎石术治疗1 ～2cm 肾下盏结石的效果显著，并且安全性相差不大，但超微通道经皮肾镜取石术的出血量较多，应做好相应的止血措施。