非小细胞肺癌肺叶切除术后体重指数与临床预后的关系

李 斌 王 燕 陈苏君

广东省第二人民医院呼吸与危重症医学科，广东广州 510317

非小细胞肺癌占所有肺癌的85% 且其5 年生存率＜15%。最近研究焦点集中于非小细胞肺癌的围术期预后，但是目前关于体重指数升高与非小细胞肺癌术后预后间的关系仍未明确。Paul 等[1]的研究显示肥胖并未对肺癌患者术后的预后产生不良影响，亦有研究显示BMI 升高可作为肺癌患者手术的一个保护性因素[2]。但是，部分研究显示BMI 升高患者肺癌术后其胸腔[3]和肺部并发症[4]风险增加。本研究目的分析非小细胞肺癌肺叶切除术后体重指数与预后间的关系，以期更好地指导临床护理工作。

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表1 按照BMI分组各组肺癌患者的基本资料比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006 年11 月～2017 年1 月在我院行手术治疗的非小细胞肺癌患者共1221 例，其手术方式均为肺叶切除术+ 淋巴结清扫术。6 例因术前BMI 不详、10 例因术前已接受化疗、7 例因肿瘤分期为Ⅳ期而剔除出组。因此，共1198 例非小细胞肺癌患者纳入本研究。

1.2 资料收集

收集肺癌患者的基本流行病学、临床资料、手术记录和临床结局等资料。基本流行病学资料包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、BMI、合并症、白蛋白水平、1s用力呼气量占预测值比值（FEV1%预计值）、一氧化碳弥散量占预测值的百分比和ASA 评级。入院时测量身高和体重，BMI 的计算方法为体重（kg）/身高（m）2。按照世界卫生组织对BMI 分类的方法进行分类：BMI ≥30kg/m2为肥胖，BMI ≥ 25 ～ 29.9kg/m2为超重，BMI ≥18.5 ～24.9kg/m2为正常体重，BMI＜18.5kg/m2为体重过轻。合并症包括糖尿病、高血压及其他疾病（冠心病、心力衰竭、心肌梗死、脑梗死、脑血栓和脑出血）。记录病理学结果。

1.3 临床结局的定义

本研究收集的结局指标包括手术死亡率、围术期并发症和住院时间。手术死亡的定义是住院时期内死亡或第一次手术后30d 内死亡。围术期并发症包括手术后至出院期间发生的并发症。并发症分为下面这些类型：心血管系统（心肌梗死、休克、肺动脉栓塞、心力衰竭、心律不齐、心脏功能不全、深静脉血栓和心血管意外）、呼吸系统[ 急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、确诊或可疑肺炎、支气管胸膜瘘、肺不张、持续性肺漏气（＞7d）、水气胸] 和其他（伤口感染、伤口裂开、脓胸、乳糜胸、脂肪液化、神经系统并发症、胸腔积液、喉返神经损伤、尿道损伤及其他）。住院时间的计算方法是手术至出院时的时间间隔。

与BMI 正常组比较，超重组其呼吸系统并发症和手术死亡率均明显降低（χ2=6.221，5.477，P ＜ 0.05）。手术死亡率和呼吸系统并发症在体重过轻组明显升高（P ＜0.05）。肺炎和持续性肺漏气（＞7d）的发生率在体重过轻组较其他组高（P ＜0.05）。见表2。

1.4 统计方法

采用SPSS21.0 进行统计分析。计量资料采用（x± s）表示，采用 F 检验或 t 检验；计数资料表述方式以 [n（%）] 表示，采用 χ2检验或 Fisher 确切概率法进行统计学分析。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 按照BMI分组各组肺癌患者的基本资料比较

将患者按BMI 分为四组：正常体重组占55.3%（n=662），超重组占35.7%（n=428），肥胖组占5.7%（n=68），体重过轻组占3.3%（n=40）。体重过轻组其吸烟率较其他组高（P ＜0.05）。肥胖组其糖尿病和高血压比例较其他组高（P ＜0.05）。体重过轻组其白蛋白水平、1s 用力呼气量占预测值比值（FEV1% 预计值）、一氧化碳弥散量（与预测值的百分比）较其他组低（P ＜0.05）。年龄、饮酒史、其他合并症比例、ASA 评分和病理类型在BMI 各组分布差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

2.2 BMI各组肺癌患者术后临床结局及并发症发生率的比较

第一，问题提出阶段。理论界对思想政治教育接受研究的关注，是伴随着现代思想政治教育学理论体系的建立和发展逐步展开的。上个世纪80年代开始有个别学者关注此问题；上个世纪90年代，一些著作分别从现实和理论层面开始关注思想政治教育接受问题，使人们改变了过去那种认为“在思想教育的整个过程中，教育者始终是决定因素，而教育对象则处于消极被动的地位”[1]1的错误观念，开始关注教育对象在思想政治教育中的能动影响，实现了思想政治教育方法论研究的创新。

表2 BMI各组肺癌患者术后临床结局及并发症发生率的比较

3 讨论

虽然肥胖和超重患者其高血压和糖尿病发生率更高，但是与体重正常组比较，因非小细胞肺癌行手术治疗后其围术期预后并不差，与Mungo 等[5]的研究结果相符。与此相似的是，另外一项回顾性研究将因肺癌行手术治疗的患者按照BMI 分为≥ 30kg/m2和＜ 30kg/m2两组。 研究表明，虽然BMI ≥30kg/m2组其高血压、糖尿病和肾脏功能损伤发生率更高，但是其围术期预后更好。一项系统的回顾性研究显示肥胖患者其住院手术效果较好且远期并发症更少、生存率更高[6]。BMI升高患者其围术期预后相对较好的可能是以下原因：（1）BMI 不能反映体内脂肪含量和肌肉含量，肥胖和超重患者可能是因为体内肌肉含量更高[7]。（2）BMI 升高患者其肺癌分期相对较早、白蛋白水平更高，因此其营养状况更好，对手术更容易耐受[8-9]。（3）BMI 升高患者其体内脂肪组织含量高，对肺癌手术后需进行的后续治疗如化疗等更容易耐受。此外，肿瘤消耗可引起体重减轻，但是对于BMI 升高患者其术前并未因肿瘤过多消耗体内的营养。最后一点可能是因为脂肪细胞调节炎症和血管的动态平衡[10-11]，因此，可增加胰岛素敏感性[7，12]。 在临床护理工作中，对于肥胖或体重超重患者常会建议其增加户外活动和体育运动[13]，这对改善其预后亦可能起到一定的作用。

肥胖和超重的发生率目前正在逐渐上升，本研究结果显示BMI 升高的患者占总研究人群的41.1%，因非小细胞肺癌行胸外科手术的超重和肥胖患者可能会日益增加，故研究BMI 升高与非小细胞肺癌患者围术期预后间的相关性具有重要意义，我们进行这些回顾性研究意义正在于此。本研究结果表明BMI 升高是患者肺叶切除术后呼吸系统并发症和围术期死亡的一个保护性因素。相反，体重过轻患者行肺叶切除术后呼吸系统并发症、围术期死亡及住院时间较其他组高。

本研究的不足之处在于回顾性研究可能存在一定的选择偏倚。其次，肥胖和体重过轻患者在本研究组中所占人群相对较少，因此，可能需要更大样本的研究来验证本研究结果。此外，体重过轻并不能真正反映肺癌患者可能处于营养不良状态[14]，故后续的研究应该更好地针对肺癌患者的营养状态进行研究，亦可增加更多的实验室指标包括电解质水平、血糖、铁、钙、维生素及镁离子等的水平来进行研究[15]。

讯问、询问和谈话都是收集言词证据的调查措施，三者适用的对象和案件类型不同，强度也有所差异。根据《监察法》的规定，谈话的对象是涉嫌职务违法的监察对象，讯问的对象是涉嫌职务犯罪的被调查人，询问的对象是证人等人员。三者中讯问的强制性最大，监察机关可以要求被调查人如实供述涉嫌犯罪的情况；谈话也有一定的强制性，但是强度小于讯问；询问的对象主要是证人，一般不具有强制性。《监察法》只明确要求对讯问进行录音录像，对谈话和讯问没有要求。鉴于谈话和询问也属于重要取证工作，我们建议也应当录音录像。

综上所述，本研究认为肥胖和超重患者其肺癌行肺叶切除术围术期预后相对较好。体重过轻患者行肺叶切除术后呼吸系统并发症、围术期死亡及住院时间较其他组高。因此，本研究认为肥胖和超重并不是非小细胞肺癌患者行肺叶切除术的危险因素，相反，临床护理工作应该更加关注体重过轻的肺癌患者。本研究结论尚需更大样本的、前瞻性的研究来进一步证实，后续可纳入更多的实验室指标对BMI 与非小细胞肺癌患者行肺叶切除术的预后间的相关性进行研究。