神经传导、F波及皮肤交感反应联合检测对糖尿病周围神经病变早期诊断的价值*

魏易琼， 苏常春， 周 倩， 卢祖能

广州市第一人民医院 1 神经内科，2内分泌科，广州 510180 3武汉大学人民医院神经内科，武汉 430060

随着人民生活水平的不断提高，糖尿病的发病率正在不断上升，并且逐步年轻化，其最常见的并发症为糖尿病周围神经病(DPN)。DPN由于前期的隐匿性等特征，早期临床诊断存在一定困难，因此很容易错过其最佳治疗时间。神经传导速度(NCV)检测只对有髓大纤维的传导具有高敏感性，但对测定小纤维存在一定限制。皮肤交感反应(skin sympathetic response，SSR)测定是一种基于电刺激引起的离子跨膜活动变化从而记录检测电压变化的检查手段，SSR检测主要用于交感神经节后纤维功能的诊断[1]。以往研究多采用1～2项电生理检查诊断DPN患者，这对全面评估糖尿病患者周围神经不同时期、不同部位、不同类型纤维损伤具有一定缺陷。本研究联合采用神经传导检测(nerve conduction studies，NCS)、F波、SSR检测DPN患者，并对其结果进行分析，以探讨上述方法联用对DPN的早期诊断价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

回顾性分析广州市第一人民医院2017年7月到2018年7月门诊收治的糖尿病(DM)患者159例，将78例确诊为糖尿病伴周围神经病患者纳入观察组(DPN组)，将81例单纯糖尿病患者纳入对照组。两组患者年龄、性别的差异无统计学意义，具有可比性(均P>0.05)。DPN组纳入标准主要包括：①患者没有出现腰腿疼痛、外部损伤等；②均符合WHO糖尿病诊断标准；③出现周围神经病变症状。DPN组患者排除标准主要包括：①由于其他因素所导致的周围神经病变；②有长期饮酒史、服用可能导致周围神经病变的药物史(如雷米封、痢特灵等)、接触可能引起周围神经损伤的有毒物质史(如重金属等)。对照组患者除无周围神经病变，其他纳入标准和排除标准与DPN组患者一致。该研究获得医院伦理委员会的批准，所有参与该研究的患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 电生理检测 NCS、F波以及SSR电生理检测采用全功能电位仪进行，上、下肢SSR和运动的传导速度在室温下进行测定，正常值范围、检测方法均参照《简明肌电图学手册》[2]。①NCS检测：通过表面电极测量尺神经、正中神经、腓神经的运动和感觉传导。②SSR检测：通过表面盘状电极记录手心、足心、手背以及足背的波形和最大波峰值，并记录其波形的起始潜伏期。③F波检测：检测胫后神经以及双侧正中神经的F波，指标主要包括F波的最长潜伏期(Fimax)、最短潜伏期(Fimin)、平均潜伏期(Fimean)以及F波出现率，计算F波离散度(Fchd)，Fchd=Fimax-Fimin。

1.2.2 生化检测 收集患者静脉血，采用全自动生化分析仪检测其空腹血糖和餐后2 h血糖。

1.2.3 分组方法 DM的判断主要基于空腹和餐后2 h血糖，参照2018年WHO诊断标准[3]进行判断；DPN的诊断标准基于其临床表现、NCV和神经科体征，参照1988年San Antonio报告诊断标准[4-5]进行判断。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

观察组，78例确诊为糖尿病伴周围神经病患者，51名男性，27名女性；平均年龄(62.36±9.14)岁；平均BMI为(23.62±2.19)kg/m2。对照组，81例单纯糖尿病患者，53名男性，28名女性；平均年龄(64.92±9.87)岁；平均BMI为(23.14±2.43)kg/m2。两组年龄和性别、体质量指数差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

2.2 观察组与对照组运动和感觉神经传导比较

本研究中观察组、对照组的运动和感觉神经传导结果详见表1、表2。研究数据显示，与对照组比较，观察组患者双侧胫后神经、腓总神经、正中神经、尺神经远端动作潜伏期(DML)明显延长，复合肌肉动作电位(CMAP)波幅显著降低，组间差异均具有统计学意义(均P< 0.05)。见表1。

表1 观察组与对照组的运动神经传导检测结果比较Table 1 Comparison of NCS of motor nerve between the observation group and the control

与对照组比较，观察组患者双侧胫后神经、腓总神经、正中神经、尺神经感觉传导速度(SCV)，感觉神经动作电位(SNAP)波幅显著降低，组间差异均具有统计学意义(均P< 0.05)。见表2。

表2 观察组与对照组感觉神经传导检测结果比较Table 2 Comparison of NCS of sensory nerve between the observation group and the control

SCV：感觉传导速度；SNAP：感觉神经动作电位

2.3 两组患者F波及SSR检查结果比较

观察组与对照组F波检查结果相比较，正中神经、胫后神经Fimin及Fimean延长，F波出现率降低，Fchd增加(均P<0.05)。见表3。

观察组的上、下肢SSR起始潜伏期较对照组均明显延长(均P<0.01)，SSR波幅较对照组均明显下降(均P<0.01)，差异均具有统计学意义。见表4。

表3 观察组与对照组上、下肢F波检查结果比较Table 3 Comparison of F wave in the upper limp nerves and lower extremity nerves between the observation group and the control

表4 观察组与对照组上、下肢SSR起始潜伏期及波幅比较Table 4 Comparison of initial latency and amplitude about SSR between the observation group and the control

2.4 观察组与对照组NCS异常、F波异常、SSR异常比较

研究结果显示，与对照组比较，观察组NCS异常、F波异常、SSR异常发生率均显著增高(均P<0.05)。见表5。

2.5 ROC曲线分析

ROC曲线显示，NCS、F波及SSR电生理联合检查AUC值、灵敏度、特异度均显著高于单独检测，见表6、图1所示。

表5 观察组与对照组NCS异常、F波异常、SSR异常比较[n(%)]Table 5 Comparison of the abnormal rates of NCS，F wave and SSR between the observation group and the control group[n(%)]

表6 NCS、F波、SSR联合诊断价值Table 6 The diagnostic efficacy of NCS，F wave and SSR

图1 NCS、F波、SSR联合诊断价值Fig.1 The diagnostic efficacy of NCS，F wave and SSR

3 讨论

DPN主要为感觉神经纤维受累，受累方式主要分为小纤维型、大纤维型和混合纤维型三类。其中小纤维型为感觉神经纤维受累最常见的受累方式，主要表现为体温感知下降或消失，常常表现为感觉麻木、疼痛、出汗障碍等。DPN的早期临床症状和体征往往不明显，有时很难通过临床表现来判断。单纯通过NCS、F波及SSR电生理技术检测，因为灵敏度与特异度较低的问题，使得临床应用过程中很难对DPN进行早期诊断。本研究通过探讨其联合诊断的效能，发现NCS、F波及SSR的联合检验灵敏度与特异度分别为89.41%、86.33%，使DPN的早期诊断成为可能。

传统NCS检查是诊断DPN的常用方法，曾经被临床评价为诊断周围神经疾病的金标准。通过比较各项NCS指标发现，SNAP波幅在检测糖尿病患者时尤为敏感，毕娟等[6]研究也发现，在检查轻度或早期DPN患者时，SNAP波幅较SCV灵敏度更高。以往临床认为DPN主要损伤周围神经远端，对近端神经影响较小，但最近的研究表明，周围神经的近端神经也会受到影响，有时其损伤程度较远端受累更严重[7-8]。传统的NCS检查只能检测患者周围神经传导状况并不能检测其近端损伤，但F波检测可以评估人体近端运动神经功能，特别是当怀疑近端运动神经功能受损时，两者联合检测可进一步提高DPN早期诊断率。本研究入选的糖尿病患者在早期无症状阶段即存在近端运动功能障碍，症状出现后近端运动神经功能受损程度进一步加重，与已有报道的结果基本一致[9]。本研究结果显示，与单纯DM患者比较，DPN组患者上、下肢SSR起始潜伏期显著延长、波幅显著下降，两者差异具有统计学意义。DPN患者SSR起始潜伏期的异常率要高于波幅的异常率，表明DPN患者SSR异常主要表现为潜伏期延长，而波幅变异较大，提示这些DM患者存在亚临床自主神经病变。有3例患者出现出汗障碍的自主神经症状，说明SSR的异常有一定的临床数据支持。传统神经传导方法只能用于检测有髓神经纤维，然而SSR可检测到交感神经小纤维损伤的早期病变，在一定程度上可以弥补其不足，在糖尿病自主神经病变早期诊断方面是一种颇有价值的检测方法，同时还能检测到自主神经亚临床病变。笔者研究发现，联合NCS、F波及SSR检测，总异常率高于单独应用上述任一种技术检测时的异常率，提示对糖尿病患者进行联合电生理检测能明显提高其DPN诊断阳性率。并且通过ROC曲线分析显示NCS、F波及SSR电生理联合检测AUC值、灵敏度、特异度均显著高于单独检测。综上所述，本研究结果表明，DPN患者其感觉、运动、自主神经均可受累，并且以小纤维神经损伤程度较重；其中感觉神经损伤程度重于运动神经，下肢神经损伤程度重于上肢；随着症状进展，患者感觉、运动神经损伤进一步加重。NCS是诊断DPN的基本手段，将其与SSR、F波联用可明显提高亚临床型DPN的检出率，对早期发现、早期治疗DPN具有较大临床价值，同时可以诊断出自主神经亚临床病变[10]。