超声引导下竖脊肌平面阻滞联合自控静脉镇痛用于乳腺癌根治术后镇痛的研究

乳腺癌手术是我国女性最常见的手术之一，手术范围大，疼痛剧烈，其中24%的患者疼痛接近中到重度，近一半的患者在乳腺癌术后遭受慢性疼痛，严重影响患者的生活。以往临床上常用有硬膜外镇痛和单纯阿片类静脉镇痛,但因存在或多或少的隐患而限制它们的推广。多模式镇痛是加速康复外科理念的策略之一，而区域神经阻滞在多模式镇痛中发挥重要的作用。竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）是一种新型躯干区域神经阻滞技术，2016年Forero 等[1]首次报道。近几年在国内外利用超声引导技术，运用竖脊肌平面阻滞治疗胸部、腹部、脊柱等领域的术后疼痛报道越来越多。本研究拟探讨超声引导下竖脊肌平面阻滞技术联合自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesic，PCIA）用于乳腺癌根治术患者术后镇痛的效果，为乳腺癌根治术患者的术后镇痛提供新方法。

1 材料与方法

1.1 一般资料本研究经过我院伦理委员会的审核批准，征得患者及其家属同意并签署书面知情同意书。90例女性患者年龄25～70岁，BMI 18～30kg/m2，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，拟全麻下择期行乳腺癌根治术。排除标准：穿刺部位感染、局麻药及阿片类药物过敏史、阿片类药物长期服用者、凝血功能异常、心肺脑肝肾功能不全、精神异常以及语言沟通障碍者。按随机数字表法将90例患者分为3组：超声引导下ESPB 联合PCIA组（EP组）、硬膜外镇痛组（EA组）、单纯PCIA组（IA组），各30例。

1.2 麻醉方法入室后所有患者面罩吸氧5L/min，进行BP、ECG、HR、SpO2、双频谱指数监测，开放健侧上肢静脉输液通路。EP组在麻醉诱导前行ESPB，患者取侧卧位，患侧在上，使用百胜MylabGamma 超声仪（意大利，百胜公司）,选择线阵探头、高频（6～13MHz）模式平行于脊柱T4棘突，后正中位向患侧旁开约3cm 处扫描标志性图像：斜方肌、菱形肌、竖脊肌和竖脊肌深面的T5横突，采用平面内入路法由头端向尾端进针至竖脊肌与T5横突之间间隙，用0.9%氯化钠注射液2ml 确定针尖位置，回抽确认无血、脑脊液、气体后将0.4%罗哌卡因25ml 注入竖脊肌与T5横突间，30min 后测定ESPB 痛觉阻滞范围。EA组患者在麻醉诱导前，取屈胸抱膝侧卧位，于T4～T5间隙行硬膜外穿刺置管，留置硬膜外腔导管深度4cm，成功后予1%利多卡因3ml 作试验剂量排除全脊麻和血管内置管。所有患者均接受全身麻醉，麻醉诱导：咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.3µg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg 依次静脉注射，气管插管行机械通气，术中瑞芬太尼静脉泵注、七氟醚吸入维持双频谱指数（bispectral index，BIS）40～60之间麻醉深度，根据肌松监测仪（四个成串刺激模式）的情况间断静脉注射顺式阿曲库铵维持肌松，术毕均静脉注射托烷司琼5mg。EA组缝皮前30min 硬膜外注射罗哌卡因7.5mg+吗啡1.5mg+生理盐水共5ml，随后连接自控硬膜外镇痛泵（patient-controlled epidural analgesic，PCEA），PCEA配方：吗啡5mg+罗哌卡因150mg+生理盐水，总量100ml，背景剂量2ml/h，自控剂量0.5ml/次，锁定间隔时间为15min。EP组与IA组患者术毕前30min静脉注射地佐辛5mg 镇痛，术毕连接静脉自控镇痛泵，PCIA 配方：舒芬太尼3µg/kg+生理盐水，总量100ml，背景剂量2ml/h，自控剂量0.5ml/次，锁定间隔时间为15min。患者若静息状态下VAS评分≥4分，则静脉注射地佐辛5mg 镇痛补救。

1.3 观察指标记录EP组患者ESPB 的疼痛阻滞范围；记录术后2h、6h、12h、24h、48h 静息和运动时VAS评分（0分，无痛；10分，最剧烈的疼痛）；记录3组0～24h 和0～48h 镇痛泵按压次数、追加地佐辛剂量；记录各组术后恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制（呼吸次数≤8次/min或处于低氧血症SpO2＜90%）等不良反应情况和与ESPB 操作相关的并发症（血肿、感染、神经损伤、气胸、全脊麻）。记录3组患者对术后镇痛效果的满意度评价情况（1分，很满意；2分，满意；3分，一般；4分，不满意）。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 统计学软件进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用单因素方差分析；非正态分布计量资料组间采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。EP组在T5横突水平行ESPB，30min 后测定痛觉阻滞范围，T2～T8有16例，T3～T7有6例，T2～T9有8例。术后不同时间点EP组和EA组静息和运动时VAS评分明显低于IA组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。EP组和EA组镇痛泵按压次数和追加地佐辛剂量明显少于IA组（P＜0.05），见表3。EP组术后恶心呕吐发生率明显低于IA组（P＜0.05），EA组皮肤瘙痒和尿潴留发生率明显高于EP组和IA组（P＜0.05），3组间的呼吸抑制差异无统计学意义；EP组和EA组患者对术后镇痛效果的总体满意度明显高于IA组（P＜0.05），见表4。EP组未出现穿刺部位血肿、感染、神经损伤、气胸、局麻药中毒等相关并发症。

表1 一般资料比较（±s）

表1 一般资料比较（±s）

组别例数年龄（岁）BMI（kg/m2）ASA（Ⅰ/Ⅱ）手术时间（min）EP组 30 56.5±4.5 25.0±3.9 12/18 150.5±16.5 EA组 30 55.8±4.0 24.5±3.5 10/20 155.3±18.6 IA组 30 57.8±4.9 23.6±3.0 13/17 158.4±19.5

表2 不同时点静息和运动时VAS评分的比较（分，±s）

表2 不同时点静息和运动时VAS评分的比较（分，±s）

注：与IA组比较，aP＜0.05

状态 术后2h 术后6h 术后12h 术后24h 术后48h静息时EP组 2.2±0.7a 2.3±0.7a 2.1±0.8a 2.4±1.1a 2.9±1.0a EA组 2.1±0.5a 2.2±0.6a 2.0±0.7a 2.0±1.0a 2.0±0.9a IA组 4.3±1.2 4.7±1.3 4.6±1.0 4.5±0.9 3.8±1.5运动时EP组 3.0±1.4a 3.2±1.6a 3.3±1.4a 3.6±1.5a 3.7±1.3a EA组 2.9±1.3a 3.1±1.5a 3.2±1.3a 3.2±1.3a 3.0±1.2a IA组 5.2±1.9 5.8±2.0 5.8±2.1 5.6±1.8 5.0±1.5

表3 术后镇痛泵按压次数和地佐辛需求量的比较（±s）

表3 术后镇痛泵按压次数和地佐辛需求量的比较（±s）

注：与IA组比较，aP＜0.05

项目例数 0～24h 0～48h镇痛泵按压次数（次）EP组 30 1.5±1.2a 6.0±2.4a EA组 30 1.3±1.1a 3.0±2.5a IA组 30 6.0±2.3 12.5±5.0地佐辛需求量（mg）EP组 30 4.5±0.5a 6.8±2.6a EA组 30 4.2±0.3a 5.0±0.5a IA组 30 6.5±2.5 10.2±3.6

表4 术后不良反应与总体镇痛满意度评分的比较[n（%）]

3 讨论

胸段硬膜外镇痛对乳腺癌根治术患者具有良好的镇痛效果，但胸段棘突呈叠瓦状，穿刺需要一定的临床经验，同时，这些操作技术存在一定的风险和失败率[2]，操作不当容易引起全脊麻、神经损伤、硬膜外血肿、气胸等严重并发症。ESPB是近几年新发现的一种躯干区域神经阻滞技术，为术后镇痛开辟了一条新途径，将局麻药借助超声引导注射在竖脊肌深侧与椎体横突之间的筋膜间隙，依靠局部麻醉剂的被动扩散来靶向平面内或邻近组织的神经。Forero 等[3]在影像学和新鲜尸体解剖上研究发现，ESPB可能是通过阻滞脊神经背侧支和腹侧支达到镇痛的效果。竖脊肌纵列于脊柱全部棘突两侧，以一条总肌腱及肌束的方式起自骶骨背面、髂嵴后部、腰椎棘突和胸腰筋膜，止于颞骨的乳头、脊柱棘突和橫突、肋角的深沟内，被认为是背肌中最长的，其超声图像容易识别。超声引导下行ESPB 操作相对简单，能够清晰地观察到穿刺针在肌肉各层动态的进针图像，另外，竖脊肌平面远离脊神经轴和胸膜，从而将损伤降到最低。王强等[4]在T5横突水平超声引导下行ESPB为食道癌根治患者术后镇痛，注入0.5%罗哌卡因0.3ml/kg，20min后测得的大部分痛觉范围为T3～T9的区域阻滞平面。Chin 等[5]也曾报道，将0.5%罗哌卡因20ml 注射在竖脊肌深面与横突之间平面，可获得从注射部位向头端至少3个椎体水平、向尾端4个椎体水平的阻滞区域，即可获得7个椎体平面的区域阻滞。因此，ESPB 能够取得较广泛的区域镇痛，满足术野较大的手术。在竖脊肌平面覆盖一个皮区所需局麻药的容量大约为3.5ml[6]，一般乳腺癌根治术的切口范围为7个皮区，因此，本研究选择局麻药的容量为25ml，在T5横突水平注射0.4%罗哌卡因25ml行ESPB，测得阻滞平面大部分是T2～T8脊神经支配区域范围，基本与既往报道的结果相符[3]，也与乳腺癌根治术的切口区域基本吻合，达到镇痛的目的。

本研究结果显示，与单纯PCIA患者对比，ESPB 联合PCIA 和硬膜外镇痛的患者术后静息和运动时VAS评分显著降低，镇痛泵按压次数及追加地佐辛镇痛药剂量明显减少，提示超声引导下竖脊肌平面阻滞联合静脉镇痛用于乳腺癌根治术患者的术后镇痛，其镇痛效果优于单纯PCIA，与硬膜外镇痛相当，提示竖脊肌平面阻滞可有效缓解乳腺癌患者根治术后的疼痛。采用ESPB联合PCIA镇痛，基于Bonvicini等[7，8]报道，在T5水平行ESPB为两例乳腺癌切除术和乳房重建术患者进行术后镇痛，患者镇痛完全，评价良好。另外，单次罗哌卡因在神经阻滞中的镇痛作用时间一般持续约24h，而术后2d是乳腺癌根治术患者的疼痛高峰期，因此，ESPB 联合PCIA 已满足临床疼痛治疗需要。Forero等[3]为开胸肺叶切除患者在T5水平连续ESPB 治疗术后镇痛，术者首先注射25ml 的0.5%罗哌卡因，随后在竖脊肌与横突之间的筋膜平面通过留置导管给药达到持续镇痛的目的，推荐配方：0.2%罗哌卡因，背景剂量为8ml/h，自控剂量为5ml/次，锁定间隔时间为60min，能够满足患者止痛的需求，未额外补充镇痛药，VAS评分为0～1分，皮肤疼痛阻滞平面可达T2～T10，且患者未出现任何副作用。另外，Kaplan 等[9]也曾报道，为开胸患儿在T5～T6水平置管持续ESPB可提供良好的镇痛效果，术后也未追加任何镇痛药补救。这些方法可提供更长时间的镇痛，值得围术期疼痛治疗借鉴。

本研究中3组患者均未出现呼吸抑制，说明超声引导下竖脊肌平面阻滞联合静脉自控镇痛用于乳腺癌根治术患者的术后镇痛是安全的。硬膜外镇痛组总体皮肤瘙痒、尿潴留比例高于EP组和IA组，而ESPB 联合PCIA患者术后恶心呕吐发生率明显低于单纯PCIA患者，可能与EP组对阿片类药物的需要减少，从而使阿片类药物引起的副作用降低有关。ESPB 联合PCIA 和硬膜外镇痛的患者满意度评分明显高于单纯PCIA组，表明在相当的镇痛效果下，ESPB联合PCIA引起的副作用更低，患者满意度更高。本研究使用超声引导下ESPB操作，均未出现穿刺部位感染、血管损伤形成血肿、神经损伤、局麻药中毒等穿刺相关并发症，提示应用超声引导下竖脊肌平面阻滞具有很大的操作优势，风险低，安全系数高。

综上所述，超声引导下竖脊肌平面阻滞联合自控静脉镇痛用于乳腺癌根治术患者术后镇痛效果确切，副反应少，操作风险小，患者总满意度更高，值得临床参考。